ARTIGO ORIGINAL
As redes de atenção à saúde
Health care networks
Eugênio V ilaça Mendes
RESU M O
A transição dem ográfica e epidem iológica resultante do envelhecim ento e do aum ento
da expectativa de vida significa crescente increm ento relativo das condições crônicas.
A crise contem porânea dos sistem as de saúde caracteriza-se pela organização da atenção em sistem as fragm entados voltados para a atenção às condições agudas,apesar da
prevalência de condições crônicas,e pela estrutura hierárquica e sem com unicação
fluida entre os diferentes níveis de atenção.O perfil da situação de saúde do B rasil é
de tripla carga de doenças,pela presença concom itante das doenças infecciosas e
carenciais,das causas externas e das doenças crônicas.A solução para o SU S consiste
em restabelecer a coerência entre a situação de saúde de tripla carga de doenças e o
sistem a de atenção à saúde em prática,pela im plantação de redes de atenção à saúde.
A dota-se com o princípio que cada nível de atenção deva operar de form a cooperativa
e interdependente.O s elem entos constitutivos das redes são: a população,a estrutura
operacional e o m odelo de atenção à saúde.C onclui-se que há evidências na literatura
internacional sobre as redes de atenção à saúde de que essas redes podem m elhorar
a qualidade clínica,os resultados sanitários e a satisfação dos usuários e reduzir os
custos dos sistem as de atenção à saúde.
D outor em O dontologia,E specialista em Planejam ento de
Saúde
Palavras-chave: A ssistência Integral à Saúde; Transição D em ográfica; Transição Epidem iológica; D oença C rônica.
ABSTRACT
The demographic and epidemiologic transition resulting from aging and the life
expectation increase mean increasing increment related to the chronic conditions. The
healthcare systems contemporary crises is characterized by the organization of the focus on fragmented systems turned to the acute conditions care, in spite of the chronic
conditions prevalence, and by the hierarchical structure without communication flow
among the different healthcare levels . Brazil healthcare situation profile is that of
the triple diseases load, due to the concomitant presence of infectious diseases and
needs, external causes and chronic diseases. The solution for SUS is to restore the
consistence between the diseases triple load on the healthcare situation and the current system of healthcare practice, with the implantation of healthcare networks. The
adopted principle is that each level should operate under the cooperative and interdependent form. The networks constitution elements are: the population, the operational
structure and the health care model. The conclusion is that there are evidences in the
international literature on health care networks that these networks may improve the
clinical quality, the sanitation results and the users’ satisfaction and the reduction of
the healthcare systems costs.
Key words: Comprehensive Health Care; Demographic Transition; Health Transition;
Chronic Disease.
Endereço para correspondência:
Eugênio V ilaça Mendes
Rua do O uro,1.920/601 B
B elo H orizonte – MG
C EP 30210.90
E -m ail: eugenio.bhz@ terra.com .br
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A s redes de atenção à saúde
O P R O B LEM A
O s sistem as de atenção à saúde são respostas
sociais deliberadas às necessidades de saúde da
população.O B rasil vive um a situação de saúde que
se expressa em um a transição dem ográfica acelerada e um a transição epidem iológica singular,com
forte predom ínio relativo das condições crônicas.
Essa situação de saúde não pode ser respondida
adequadam ente com sistem as de atenção à saúde
fragm entados e voltados para a atenção às condições
agudas.Esse é o problem a fundam ental dos sistem as
de atenção à saúde em todos os países do m undo e
não pode ser solucionado fazendo m ais do m esm o.É
preciso um a m udança radical nesses sistem as.1
Essa m udança im plica o restabelecim ento da
coerência entre a situação e o sistem a de atenção
à saúde por m eio da construção social das redes
de atenção à saúde.
A S IT U A Ç Ã O D E S A Ú D E N O B R A S IL
O B rasil vive um a transição dem ográfica acelerada. A população brasileira, apesar de baixas
taxas de fecundidade,vai continuar crescendo nas
próxim as décadas, com o resultado dos padrões
de fecundidade anteriores. Mas, m anifesta-se um
envelhecim ento da população em decorrência da
queda da fecundidade e do aum ento da expectativa de vida. O percentual de jovens de zero a 14
anos,que era de 42% em 1960 passou para 30% em
2000, deverá cair para 18% em 2050. D iversam ente, o percentual de pessoas idosas m aiores de 65
anos, que era de 2,7% em 1960, passou para 5,4%
em 2000 e alcançará 19% em 2050, superando o
núm ero de jovens.2
U m a população em processo rápido de envelhecim ento significa crescente increm ento relativo
das condições crônicas porque as doenças crônicas afetam m ais os segm entos de m aior idade. O s
dados da Pesquisa N acional de A m ostra D om iciliar do IB GE m ostram que 77,6% dos brasileiros de
m ais de 65 anos de idade relataram ser portadores
de doenças crônicas,um terço deles com m ais de
um a doença crônica.3
A análise epidem iológica m ostra um a form a de
transição singular.
Tradicionalm ente,trabalha-se,na análise de situação de saúde, com um a divisão entre doenças
4
transm issíveis e não -transm issíveis. Essa tipologia
é largam ente utilizada,em especial pela epidem io logia.É verdade que essa tipologia tem sido m uito
útil nos estudos epidem iológicos, m as, por outro
lado, ela não se presta para referenciar a organização dos sistem as de atenção à saúde. A razão é
sim ples: do ponto de vista da resposta social aos
problem as de saúde – o objeto dos sistem as de
atenção à saúde – certas doenças transm issíveis,
pelo longo período de seu curso natural, estão
m ais próxim as da lógica de enfrentam ento das do enças crônicas que das doenças transm issíveis de
curso rápido. Por isso, tem sido considerada um a
nova categorização,com base no conceito de condição de saúde.4,5
A s condições de saúde podem ser definidas
com o as circunstâncias na saúde das pessoas
que se apresentam de form a m ais ou m enos persistente e que exigem respostas sociais – reativas
ou pró -ativas; eventuais ou contínuas; e fragm entadas ou integradas – dos sistem as de atenção à
saúde.A s condições de saúde têm sido divididas
em agudas e crônicas. A s condições agudas, em
geral, apresentam curso de curta duração e tendem a se autolim itar; ao contrário, as condições
crônicas têm um período de duração m ais ou
m enos longo e, nos casos de doenças crônicas,
tendem a se apresentar de form a definitiva e perm anente.A s condições agudas,em geral,são m anifestações de doenças transm issíveis de curso
curto, com o dengue, am igdalite, febre am arela e
outras ou de causas externas, com o os traum as.
A s doenças transm issíveis de curso longo, com o
tuberculose, hanseníase e H IV/A ID S, são consideradas condições crônicas porque seu enfrentam ento pelo sistem a de atenção à saúde exige
respostas pró -ativas e contínuas. A s condições
crônicas vão, portanto, m uito além das doenças
crônicas (diabetes, doença cardiovascular, câncer, doença respiratória crônica, etc.) ao envolverem doenças infecciosas persistentes (hanseníase, tuberculose, H IV/A ID S, tracom a, hepatites
virais,etc.); condições ligadas à m aternidade e ao
período perinatal (acom panham ento das gestantes e atenção ao parto,às puérperas e aos recém natos); condições ligadas à m anutenção da saúde
por ciclos de vida (puericultura, herbicultura e
m onitoram ento da capacidade funcional dos ido sos); distúrbios m entais de longo prazo; deficiências físicas e estruturais contínuas (am putações,
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cegueiras,deficiências m otoras persistentes,etc.);
e doenças bucais.
U m a análise da m ortalidade no país indica que,
em 1930, as doenças infecciosas respondiam por
46% das m ortes e que este valor decresceu para
próxim o de 5% em 2000; ao m esm o tem po, as do enças cardiovasculares, que representavam em
torno de 12% das m ortes em 1930, responderam ,
em 2000,por quase 30% de todos os óbitos6.A m ortalidade proporcional, em 2004, foi determ inada
em 9,3% pelas doenças infecciosas e nutricionais;
em 11,3% por causas externas; em 3,2% por causas m aternas e perinatais; em 62,8% por doenças
não -transm issíveis; e em 13,4% por causas m al
definidas. Isso significa que, som ando -se as causas m aternas e perinatais e as doenças crônicas,
66,0% das m ortes ocorridas em 2004 foram por
condições crônicas. D o ponto de vista da m orbidade hospitalar, no ano de 2005, das prim eiras 15
causas de internações pelo SU S, nove foram por
condições crônicas.7
A análise da carga de doença,m edida em anos
de vida perdidos ajustados por incapacidade, dem onstra que 14,7% dessa carga são por doenças
infecciosas, parasitárias e desnutrição; 10,2% por
causas externas; 8,8% por condições m aternas e
perinatais; e 66,3% por doenças crônicas.8 O som atório das suas últim as,que são condições crônicas,
revela que 75% da carga de doença no país são determ inados por condições crônicas.
A situação epidem iológica brasileira distanciase da transição epidem iológica clássica om ram iana, observada nos países desenvolvidos. Ela se
define por alguns atributos fundam entais: a superposição de etapas,com a persistência concom itante das doenças infecciosas e carenciais e das condições crônicas; as contratransições, m ovim entos
de ressurgim ento de doenças que se acreditavam
superadas, as reem ergências de doenças com o a
dengue e febre am arela; a transição prolongada,
a falta de resolução da transição num sentido definitivo; a polarização epidem iológica, representada pela agudização das desigualdades sociais em
m atéria de saúde; e o surgim ento das novas doenças ou enferm idades em ergentes.4 Essa com plexa
situação tem sido definida,recentem ente,com o tripla carga de doenças porque envolve, ao m esm o
tem po: um a agenda não concluída de infecções,
desnutrição e problem as de saúde reprodutiva; o
desafio das doenças crônicas e de seus fatores de
riscos,com o o tabagism o,o sobrepeso e a obesidade,a inatividade física,o estresse e a alim entação
inadequada; e o forte crescim ento da violência e
das causas externas.9
Essa situação de saúde de tripla carga de doença, com predom ínio das condições crônicas não
pode ser enfrentada com sucesso por sistem as de
atenção à saúde fragm entados e voltados para a
atenção às condições agudas.
O S S IS T E M A S F R A G M E N T A D O S D E A T E N Ç Ã O
À SAÚDE
A transição da situação de saúde, juntam ente
com outros fatores com o o desenvolvim ento científico,tecnológico e econôm ico,determ ina a fase de
m udança da atenção à saúde. Por essa razão, em
qualquer tem po e em qualquer sociedade, deve
haver coerência entre a situação e o sistem a de
atenção à saúde. Q uando essa coerência se rom pe,com o ocorre,neste m om ento,em escala global
e no B rasil, instala-se um a crise nos sistem as de
atenção à saúde.
A crise contem porânea dos sistem as de atenção à saúde reflete o desencontro entre um a situação epidem iológica dom inada relativam ente pelas
condições crônicas – nos países desenvolvidos de
form a m ais definitiva e no B rasil pela situação de
tripla carga de doenças – e um sistem a de atenção
à saúde voltado para responder às condições agudas. Isso não está dando certo nos países desenvolvidos,logo,não dará certo no nosso país.
H am 10 faz um a análise histórica dos sistem as
de atenção à saúde, m ostrando que até a prim eira m etade do século X X,eles se voltavam para as
doenças infecciosas e, na segunda m etade desse
século, para as condições agudas. E afirm a que
neste início de século X X I,os sistem as de atenção
à saúde devem ser reform ados profundam ente
para darem conta da atenção às condições crô nicas.O autor resum e as razões num a citação: “O
paradigm a predom inante da doença aguda é um
anacronism o.Ele foi form atado pela noção do século X IX da doença com o um a ruptura de um estado norm al,determ inada por um agente externo
ou por um traum a... Sob esse m odelo a atenção
à condição aguda é o que enfrenta diretam ente
a am eaça... D e fato, a epidem iologia m oderna
m ostra que os problem as de saúde prevalecentes
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hoje, definidos em term os de im pactos sanitários
e econôm icos,giram em torno das condições crô nicas”. N a m esm a linha, a O rganização Mundial
da Saúde4 enfatiza que o paradigm a do enfoque
agudo é dom inante e, no m om ento, prepondera
em m eio aos tom adores de decisão,trabalhadores
da saúde, adm inistradores e pacientes. Para lidar
com a ascensão das condições crônicas,é im prescindível que os sistem as de atenção à saúde transponham esse m odelo predom inante.A atenção às
condições agudas será sem pre necessária, pois
a m aior parte delas surge em função de agudizações de condições crônicas; contudo,os sistem as
de atenção à saúde devem adotar o conceito de
cuidados inovadores para as condições crônicas.
U m a observação dos sistem as de atenção à saúde, num a perspectiva internacional, m ostra que
eles são dom inados pelos sistem as fragm entados
voltados para a atenção às condições agudas e que
se (des)organizam a partir de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolados,sem com unicação
entre eles e, por conseqüência, são incapazes de
prestar atenção contínua à população. Em geral,
não há um a população adscrita de responsabilização, o que im possibilita a gestão baseada na po pulação. N eles, a atenção prim ária à saúde não se
com unica fluidam ente com a atenção secundária e
esses dois níveis tam bém não se com unicam com
a atenção terciária nem com os sistem as de apoio.
A atenção prim ária não pode exercitar seu papel
de centro de com unicação do sistem a de atenção à
saúde.E a atenção prim ária não pode exercitar seu
papel de centro de com unicação desse sistem a.
O s sistem as fragm entados caracterizam -se por: a
form a de organização hierárquica; a inexistência da
continuidade da atenção; o foco nas condições agudas por m eio de unidades de pronto-atendim ento;
a centralidade em indivíduos; a passividade do paciente; a ação reativa à dem anda; a ênfase relativa
nas intervenções curativas e reabilitadoras; o m odelo fragm entado de atenção à saúde e sem estratificação dos riscos; a atenção centrada no cuidado
m édico; e o financiam ento por procedim entos.11
O s sistem as fragm entados têm sido um desastre
sanitário e econôm ico.Tom e-se o exem plo dos Estados U nidos. A quele país gastou, em 2005, 15,2%
do PIB em saúde, um dispêndio per capita de U S$
6.350,0012, de longe o m aior gasto per capita do
m undo. N ão obstante, apresenta resultados sanitários insatisfatórios.Em relação ao diabetes,apenas
6
50% dos portadores estão diagnosticados,30% não
estão controlados, 35% desenvolvem nefropatias e
58% doenças cardiovasculares,pouco m ais de 50%
realizam o exam e oftalm ológico de rotina e a carga
econôm ica da doença é de 90 bilhões de dólares
anuais.Em relação à hipertensão arterial,som ente
15 a 24% têm a hipertensão controlada,27 a 41% não
sabem que têm hipertensão e 17 a 19% não aderem
aos tratam entos recom endados.13 E a terceira causa
de m ortes no país são as iatrogenias m édicas,o que
pode alcançar,a cada ano,40 a 98 m il m ortes.1
A S RED ES D E ATEN ÇÃ O À SA Ú D E
A solução do problem a fundam ental do SU S
consiste em restabelecer a coerência entre a situação de saúde de tripla carga de doenças com
predom inância de condições crônicas e o sistem a
de atenção à saúde. Isso vai exigir m udanças pro fundas que perm itam superar o sistem a fragm entado vigente a partir da im plantação de redes de
atenção à saúde.
O conceito de redes de atenção à saúde
A s redes de atenção à saúde são organizações
poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde vinculados entre si por um a m issão única,por objetivos
com uns e por ação cooperativa e interdependente,
que perm item ofertar atenção contínua e integral a
determ inada população, coordenada pela atenção
prim ária à saúde – prestada no tem po certo,no lugar certo,por custo certo,com a qualidade certa e
de form a hum anizada – e com responsabilidades
sanitária e econôm ica por essa população.
D essa definição em ergem os conteúdos básicos
das redes de atenção à saúde: apresentam m issão
e objetivos com uns; operam de form a cooperativa
e interdependente; intercam biam constantem ente
seus recursos; são estabelecidas sem hierarquia
entre os diferentes com ponentes, organizando -se
de form a poliárquica, em que todos os pontos de
atenção à saúde são igualm ente im portantes e se
relacionam horizontalm ente; im plicam contínuo
de atenção nos níveis prim ário, secundário e terciário; convocam a atenção integral com intervenções prom ocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; funcionam sob
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coordenação da atenção prim ária à saúde; prestam
atenção oportuna,em tem pos e lugares certos,de
form a eficiente e ofertando serviços seguros e efetivos,em consonância com as evidências disponíveis; focam -se no ciclo com pleto de atenção a um a
condição de saúde; têm responsabilidades sanitárias e econôm icas inequívocas por sua população;
e geram valor para a sua população.
Os elem entos constitu tiv os da atenção à
saúde
A s redes de atenção à saúde constituem -se de
três elem entos: a população,a estrutura operacio nal e o m odelo de atenção à saúde.
A p o p u la ç ã o
O prim eiro elem ento das redes de atenção à
saúde e sua razão de ser é um a população colocada sob sua responsabilidade sanitária e econôm ica.É isso que m arca a atenção à saúde baseada na
população,um a característica essencial das redes
de atenção à saúde.
A população de responsabilidade das redes
de atenção à saúde vive em territórios sanitários
singulares, organiza-se socialm ente em fam ílias e
é cadastrada e registrada em subpopulações por
riscos sócio -sanitários. A ssim , a população total
de responsabilidade de um a rede de atenção à
saúde deve ser totalm ente conhecida e registrada
em sistem as de inform ação potentes.Mas não basta o conhecim ento da população total: ela deve ser
segm entada, subdividida em subpopulações por
fatores de riscos e estratificada por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas. O co nhecim ento da população de um a rede de atenção
à saúde envolve processo com plexo, estruturado
em vários m om entos: o processo de territorialização; o cadastram ento das fam ílias; a classificação
das fam ílias por riscos sócio -sanitários; a vinculação das fam ílias à U nidade de A tenção Prim ária à
Saúde/Equipe do Program a de Saúde da Fam ília; a
identificação de subpopulações com fatores de riscos; a identificação das subpopulações com condições de saúde estabelecidas por graus de riscos; e
a identificação de subpopulações com condições
de saúde m uito com plexas.
A e s tr u tu r a o p e r a c io n a l
O segundo elem ento constitutivo das redes de
atenção à saúde é a estrutura operacional constituída pelos nós das redes e pelas ligações m ateriais e
im ateriais que com unicam esses diferentes nós.
A estrutura operacional das redes de atenção
à saúde com põe-se de cinco elem entos: o centro
de com unicação, a atenção prim ária à saúde; os
pontos de atenção secundários e terciários; os sistem as de apoio, os sistem as logísticos e o sistem a
de governança da rede de atenção à saúde. O s
três prim eiros correspondem aos nós das redes e
o quarto às ligações que com unicam os diferentes
nós.E o quinto,o com ponente que governa as relações entre os quatro prim eiros.
O centro de com unicação da estrutura operacional é o nó intercam biador no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistem a de atenção à saúde e é constituído pela atenção prim ária
à saúde (U nidade de A tenção Prim ária à Saúde ou
equipe do Program a de Saúde da Fam ília).
Isso perm ite afirm ar que os sistem as de atenção à saúde baseados num a forte orientação para
a atenção prim ária à saúde,analisados em relação
aos sistem as de baixa orientação para a atenção
prim ária à saúde, são: m ais adequados porque se
organizam a partir das necessidades de saúde da
população; m ais efetivos porque são a única form a
de enfrentar,conseqüentem ente,a situação epidem iológica de hegem onia das condições crônicas e
por im pactar significativam ente os níveis de saúde
da população; m ais eficientes porque apresentam
custos m ais baixos e reduzem procedim entos m ais
caros; m ais eqüitativos porque discrim inam positivam ente grupos e regiões m ais pobres e dim inuem
o gasto do bolso das pessoas e fam ílias; e de m aior
qualidade porque enfatizam a prom oção da saúde
e a prevenção das doenças e porque oferecem tecnologias m ais seguras para os usuários e para os
profissionais de saúde.11,14,15,16
Entretanto, para que a atenção prim ária à saúde possa resultar em todos esses benefícios, ela
deve ser reform ulada para cum prir três papéis
essenciais nas redes de atenção à saúde: a reso lução, a capacidade para solucionar m ais de 85%
dos problem as de saúde de sua população; a co ordenação, a capacidade de orientar os fluxos e
contra-fluxos de pessoas e produtos entre os com ponentes das redes; e a responsabilização,a capaRev Med Minas Gerais 2008; 18(4 Supl 4): S3-S11
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cidade de acolher e responsabilizar-se, sanitária e
econom icam ente,por sua população.
O segundo com ponente das redes de atenção
à saúde são os pontos de atenção secundária e
terciária, que são os nós das redes onde se ofertam determ inados serviços especializados, gerados a partir de um a função de produção singular.
Eles se diferenciam por suas respectivas densidades tecnológicas, sendo os pontos de atenção
terciários m ais densos tecnologicam ente que os
pontos de atenção secundários e,por essa razão,
tendem a ser m ais concentrados espacialm ente.
C ontudo, na perspectiva das redes poliárquicas,
não há,entre eles,relações de principialidade ou
subordinação,já que todos são igualm ente im portantes para se atingirem os objetivos com uns das
redes de atenção à saúde.
O terceiro com ponente das redes de atenção
à saúde são os sistem as de apoio. O s sistem as de
apoio são os lugares institucionais das redes onde
se prestam serviços com uns a todos os pontos de
atenção à saúde nos cam pos do apoio diagnóstico
e terapêutico, da assistência farm acêutica e dos
sistem as de inform ação em saúde.
O sistem a de apoio diagnóstico e terapêutico
envolve os serviços de diagnóstico por im agem ,
os serviços de m edicina nuclear diagnóstica e
terapêutica, a eletrofisiologia diagnóstica e terapêutica, as endoscopias, a hem odinâm ica e a
patologia clínica (anatom ia patológica,genética,
bioquím ica, hem atologia, im unologia e m icro biologia e parasitologia).
O sistem a de assistência farm acêutica envolve
um a organização com plexa exercitada por um
grupo de atividades relacionadas com os m edicam entos, destinadas a apoiar as ações de saúde
dem andadas por um a com unidade, englobando
intervenções logísticas relativas a: seleção,program ação, aquisição, arm azenam ento e distribuição
dos m edicam entos,bem com o ações assistenciais
da farm ácia clínica com o o form ulário terapêutico,
a dispensação,a adesão ao tratam ento,a conciliação de m edicam entos e a farm acovigilância.
A construção social das redes de atenção à
saúde,para ser conseqüente,tem de ser am parada
por inform ações de qualidade,ofertadas por bons
sistem as de inform ação em saúde. O s sistem as de
inform ação em saúde com preendem : os determ inantes sociais da saúde e os am bientes contextuais
e legais nos quais os sistem as de atenção à saúde
8
operam ; os insum os dos sistem as de atenção à saúde e os processos relacionados a eles,incluindo a
política e a organização,a infra-estrutura sanitária,
os recursos hum anos e os recursos financeiros; a
perform ance dos sistem as de atenção à saúde; os
resultados produzidos em term os de m ortalidade,
m orbidade,carga de doenças,bem -estar e estado
de saúde; e a equidade em saúde.
O quarto com ponente das redes de atenção à
saúde são os sistem as logísticos,que são soluções
tecnológicas fortem ente ancoradas nas tecnolo gias de inform ação.Estas garantem um a organização racional dos fluxos e contrafluxos de inform ações, produtos e pessoas nas redes de atenção à
saúde,perm itindo um sistem a eficaz de referência
e contra-referência das pessoas e trocas eficientes
de produtos e inform ações ao longo dos pontos de
atenção à saúde e dos sistem as de apoio,nas redes
de atenção à saúde. O s principais sistem as logísticos das redes de atenção à saúde são: o cartão de
identificação dos usuários,o prontuário clínico,os
sistem as de acesso regulado à atenção à saúde e
os sistem as de transporte em saúde.
O quinto com ponente das redes de atenção à
saúde são os sistem as de governança.
A governança das redes de atenção à saúde
é o arranjo organizativo que perm ite a gestão
de todos os com ponentes das redes de atenção
à saúde, de form a a gerar um excedente coo perativo entre os atores sociais em situação,
a aum entar a interdependência entre eles e a
obter resultados sanitários e econôm icos para a
população adscrita.A governança objetiva criar
um a m issão e um a visão nas organizações, definir objetivos e m etas que devem ser cum pridos no curto, m édio e longo prazo para cum prir com a m issão e com a visão, articular as
políticas institucionais para o cum prim ento dos
objetivos e m etas e desenvolver a capacidade
de gestão necessária para planejar,m onitorar e
avaliar o desem penho dos gerentes e da organização. A governança das redes de atenção à
saúde,no SU S,deve ser feita por m eio de arranjos interfederativos, coerentes com o federalism o cooperativo que se pratica no B rasil.São as
C om issões Intergestores que se m aterializam :
no plano nacional, na C om issão Intergestores
Tripartite; nos estados, nas C om issões Intergestores B ipartite; e nas regiões de saúde, nas C o m issões Intergestores Regionais.
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A s redes de atenção à saúde
O m o d e lo d e a te n ç ã o à s a ú d e
O terceiro elem ento constitutivo das redes de
atenção à saúde é o Modelo de A tenção à Saúde.
O m odelo de atenção à saúde é um sistem a ló gico que organiza o funcionam ento das redes de
atenção à saúde, articulando, de form a singular,
as relações entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistem a de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definidos
em função da visão prevalecente de saúde, das
situações, dem ográfica e epidem iológica, e dos
determ inantes sociais da saúde vigentes em determ inados tem po e sociedade.A necessidade de
se m udarem os sistem as de atenção à saúde para
que possam responder com efetividade,eficiência
e segurança a situações de saúde dom inadas pelas condições crônicas levou ao desenvolvim ento
dos m odelos de atenção à saúde. Por isso, eles
têm sido dirigidos,principalm ente,para o m anejo
das condições crônicas.
O s m odelos de atenção à saúde, destinados
à orientação dos sistem as de atenção à saúde,
voltados para as condições crônicas, são construídos a partir de um m odelo sem inal, o m o delo de atenção crônica.17 D ele derivam várias
adaptações aplicadas em diferentes partes do
m undo,tanto em países desenvolvidos com o em
países em desenvolvim ento.Ele tem sido adotado,com m odificações adjetivas,no C anadá18,na
E spanha19, nos E stados U nidos20, na H olanda21,
no Reino U nido 22 e em diferentes países em desenvolvim ento11.N o B rasil,Mendes7 propôs,tam bém com base no m odelo sem inal de W agner,o
m odelo de atenção às condições crônicas para
utilização no SU S.
E sse m odelo com põe-se de seis elem entos,
subdivididos em dois grandes cam pos: o sistem a
de atenção à saúde e a com unidade.N o prim eiro,as m udanças devem ser feitas na organização
da atenção à saúde, no desenho do sistem a de
prestação de serviços, no suporte às decisões,
nos sistem as de inform ação clínica e no auto cuidado apoiado.N a com unidade,as m udanças
estão centradas na articulação dos serviços de
saúde com os recursos da com unidade. E sses
seis elem entos apresentam inter-relações que
perm item desenvolver usuários inform ados e
ativos e equipe de saúde preparada e pró -ativa
para produzir m elhores resultados sanitários e
funcionais para a população.
H á evidências abundantes e robustas,na literatura internacional,sobre os efeitos positivos do
m odelo de atenção crônica,seja na sua avaliação
conjunta,seja na avaliação de seus elem entos separadam ente.O estudo avaliativo clássico desse
m odelo foi realizado pela Rand Corporation e
pela U niversidade de B erkeley,C alifórnia23,e teve
dois objetivos: avaliar as m udanças ocorridas
nas organizações de saúde para im plem entar o
MA C e estabelecer o grau em que a adoção desse m odelo m elhora os processos e os resultados
em relação às condições crônicas. E ssa avaliação durou quatro anos e envolveu aproxim adam ente 4 m il portadores de diabetes,insuficiência
cardíaca, asm a e depressão em 51 organizações
de saúde e gerou significativa quantidade de publicações que m ostram que o m odelo funciona.
Vários outros trabalhos de avaliação do m odelo
de atenção crônica estão disponíveis na literatura. A lguns são de avaliação geral da aplicação
do m odelo 24,25,10, m as há os que avaliam : a m elhoria da qualidade dos serviços de atenção às
condições crônicas26; condições crônicas particulares27; aspectos organizacionais28; e avaliação econôm ica.29
A S E V ID Ê N C IA S S O B R E A S
ATEN ÇÃ O À SA Ú D E
REDES
DE
N o tocante às evidências sobre as redes de atenção à saúde, há, na literatura internacional, provinda de vários países, evidências de boa qualidade
de que essas redes podem m elhorar a qualidade
clínica, os resultados sanitários e a satisfação dos
usuários e reduzir os custos dos sistem as de atenção
à saúde.Esses resultados foram positivos em várias
situações: na atenção às pessoas idosas30,31; na saúde m ental32,33,34,35; no controle do diabetes 36,37,38,39; no
aum ento da satisfação dos usuários40; e na redução
da utilização de serviços especializados.25,41,
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