TERAPIA NUTRICIONAL
NUTRIÇÃO ENTERAL
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Adaptado por :
Nutti. MSc. Maria de Lourdes Marques Camargo
Nutrição Enteral (NE)

“Terapia de nutrição enteral (TNE)
corresponde a um conjunto de
procedimentos terapêuticos
empregados para manutenção ou
recuperação do estado nutricional por
meio de nutrição enteral (WAITZBERG,
2000).”
Nutrição Enteral (NE)


A resolução RDC 63 da ANVISA de 06/07/00,
define nutrição enteral como
“alimento para fins especiais, com ingestão
controlada de nutrientes, na forma isolada ou
combinada, de composição definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada para uso por
sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada
exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme suas necessidades
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas.”
Vias de acesso

Nasoenteral
– Nasogástrica
– Nasoduodenal
– Nasojejunal



Faringostomia
Gastrostomia
jejunostomia
Métodos de administração da NE
Administração em bolo
Injeção com seringa, 100 /350 ml de
dieta no estômago, precedida e
seguida por irrigação da sonda enteral
com 20 / 30 ml de água potável
Administração
intermitente
Força da gravidade, volume de 50 /500
ml de dieta administrada por
gotejamento, de 3 / 6 horas, precedida
e seguida por irrigação da sonda
enteral com 20 / 30 ml de água potável
Administração contínua Bomba de infusão, 25 / 150 ml/h, por
24 h, administrada no estômago, no
jejuno e duodeno, interrompida de 6 /
8 h para irrigação com 20 / 30 ml de
água potável
Vias de acesso
/vantagens
Localização gástrica
Vantagens
Maior tolerância a
fórmulas variadas
 Boa aceitação de
fórmulas hiperosmóticas
 Progressão mais rápida
ao VET ideal
 Maior volume em
menor tempo
 Fácil posicionamento da
sonda

Localização
duodenal e jejunal
Menor risco de
aspiração
 Maior dificuldade de
saída acidental da
sonda
 Permite nutrição
enteral quando a
alimentação gástrica é
inconveniente

Vias de acesso
/desvantagens
Localização
gástrica
Desvantagens
Alto risco de
aspiração em
pacientes com
dificuldades
neuromotoras de
deglutição
 Ocorrência de tosse,
náuseas ou vômitos
que favorecem a saída
acidental da sonda

Localização
duodenal e jejunal
Risco de aspiração
em pacientes que têm
mobilidade gástrica
alterada ou são
alimentados à noite
 Desalojamento
acidental podendo
causar refluxo gástrico
 Requer dietas normo
ou hipoosmolares

Indicações da Nutricional Enteral
Pacientes que não podem
se alimentar
Inconsciência, anorexia
nervosa, lesões orais, AVC, CA
Pacientes com ingestão oral Trauma, queimados,
insuficiente
septicemia,alcoolismo,
depressão grave
Pacientes nos quais a
Doença de Crohn, colite
alimentação comum produz ulcerativa, carcinoma de TGI,
dor ou desconforto
pancreatite, quimioterapia,
radioterapia
Pacientes com disfunção no Síndrome de má absorção,
TGI
fístula digestiva, síndrome do
intestino curto
Contra-indicações de NE









Disfunção do TGI ou condições que requerem
repouso intestinal
Obstrução mecânica do TGI
Íleo paralítico
Hemorragia GI severa
Fístula no TGI de alto débito (500 ml/dia)
Enterocolite severa
Pancreatite aguda grave
Doença terminal
OBS.:
– Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 5-7 dias
(pacientes desnutricos) ou 7-9 dias (pacientes bem
nutridos)
Dose e velocidade de
administração

Na câmara gástrica - dose, tonicidade e velocidade com
importância secundária
– Mecanismos fisiológicos de adaptação do estômago


Adminstração intermitente
– inicial com 100 ml
– Volume aumentado a cada 24 / 48 h até atingir VET
– Se necessário, grandes volumes ( 500 ml) infundidos de 34h
– Resíduos gástricos verificados antes de cada refeição
– Refeição suspensa se resíduos superiores a 150m
Administração contínua
– Iniciada com volume de 25 a 50 ml/h/dia
– Aumentar gradativamente até velocidade máxima de 100 a
150 ml/h
Dose e velocidade de
administração
• No duodeno ou jejuno
•
•
•
•
•
•
Gotejamento controlado
• Escoamento rápido = cólicas e diarréias
Confirmação radiológica do posicionamento da sonda
Iniciar alimentação diluída com 50 ml/h
Se não houver efeitos colaterais, aumentar velocidade
25/50 ml/h/dia até atingir o volume necessário
Aumentar a osmolalidade até atingir as demandas
nutricionais
Na infusão contínua = sonda enteral
Fórmulas enterais

Proteínas
– Perfil de aminoácidos
– 40% de aminoácidos essenciais para
anabolismo
– Fonte predominante: soja e caseína

Carboidratos
– Predominantes : hidrolizado de amido de
milho e maltodextrina
Fórmulas enterais

Lípides
– Aumento da palatabilidade
– Óleos vegetais – variedade de ácidos graxos
essenciais
– Ácidos graxos essenciais ( a. linoleico) = 3 a 4%
do VET
– Fontes – óleos vegetais

Fibras
– = polissacarídeos vegetais não hidrolisados no
TGI + lignina
– 5 a 14 g/l
– 20 a 25 g/dia
– + comuns = polissacarídeos da soja
Fórmulas enterais

Água
– 690 a 860 mL / 1000 mL da fórmula enteral

Vitaminas e minerais
– Adequados nas fórmulas comerciais completas
– Incompletos em fórmulas para patologias
específicas
– Suplementos vitamínicos e minerais podem ser
necessários
– Nas fórmulas incompletas ou longos períodos
Características físicas das
fórmulas

Osmolalidade
– Função do tamanho e quantidade de partículas
iônicas e moleculares
(proteinas/carboidratos/minerais) em
determinado volume
– Unidade de medida - mOsm/L
– Fatores que interferem:




Minerais/eletrólitos – pela capacidade de dissociação
Proteinas – aa tem maior efeito osmótico que
proteinas integras
Carboidratos – glicose ( componente hidrolisado) tem
maior efeito osmótico que o amido
Fórmulas com grande quantidade de componentes
hidrolisados tem maior osmolalidade
Fórmulas enterais/valores
de osmolalidade da solução/
mOsm/L de água
Hipotônica
Menor que 300
Isotônica
300 - 350
Levemente hipertônica 350 - 550
Hipertônica
550 – 750
Acentuadamente
hipertônica
Maior que 759
Osmolalidade & Osmolaridade



OSMOLARIDADE : concentração molar de
todas as moléculas osmoticamente ativas
em 1 litro de solução.
OSMOLALIDADE: concentração molar de
todas as moléculas osmoticamente ativas
em 1 quilo de água.
Os nutrientes que afetam a osmolalidade de
uma fórmula são
– os carboidratos simples (mono e dissacarídeos)
– os minerais e eletrólitos (sódio, cloro, potássio)
– as proteínas hidrolisadas e aminoácidos livres.
Características físicas das
fórmulas

pH
– Motilidade gástrica menor – soluções
abaixo de pH 3,5
– Geralmente as fórmulas enterais tem pH
acima de 3,5
Características físicas das
fórmulas

Densidade calórica
– Taxa de esvaziamento gástrico tende a
ser menor para fórmulas com alta
densidade calórica
Densidade calórica nas
fórmulas enterais
Densidade calórica
Kcal/mL
Hipocalórica
0,6 – 0,8
Normocalórica
0,9 – 1,2
Hipercalórica
1,3 – 1,5
Acentuadamente
hipercalórica
Maior que 1,5
Classificação das dietas
enterais/quanto ao preparo

Artesanal
– Preparada à base de alimentos in natura
– Mistura de produtos naturais e industrializados

Industrializada
– Pó para reconstituição, pacotes de 60-100 g ou
latas de 400 g
– Líquida semi-pronta, em frascos ou latas
– Prontas para uso, em frascos ou bolsas próprias
para acoplar ao equipo de infusão
Classificação das dietas
enterais /quanto ao valor
nutricional

Completa
– VET adequado ao indivíduo

Suplemento nutricional
– Não atinge o VET
– Densidade calórica
Classificação das dietas
enterais /quanto à indicação

Padrão
– Atende às necessidades nutricionais do
paciente

Especializada
– Indicada para patologias específicas
Classificação das dietas
enterais /quanto à
complexidade de nutrientes

Elementar
– Macronutrientes em forma hidrolisada
– Suplementar e individualizar a formulação
– Glicose, aminoácidos , TCM

Oligomérica
– Macronutrientes parcialmente hidrolisados

Polimérica
– Macronutrientes em sua forma intacta
– Atende à maioria dos pacientes
Cálculo das dietas
enterais





Kcal / ml
g/ml
Valor e percentual aproximado de
macronutrientes
Carboidratos, proteínas e lipídeos
Dietas em pó = reconstituição
segundo o fabricante
Cálculo das dietas
enterais


Cálculo das dietas em pó
Exemplo 1
–
–
–
–
Vivonex Plus ( Novartis)
Envelope de 79,5 g
Diluição = 79,5 g + água = 300 ml
Composição em 79,5 g




Kcal =300
P= 13,5 g
CH= 57 g
L= 2,5 g
Determinar o valor calórico em kcal/ml
Kcal / volume = 300 kcal/300 ml= 1 kcal/ml
Cálculo das dietas
enterais


Determinar o valor dos nutrientes
em g/ml
1 envelope = 300 ml
– Carboidratos = g de carboidrato / volume
= 57 g / 300 ml = 0,19 g/ml
– Proteínas = g de proteínas / volume
= 13,5g /300ml = 0,045 g/ml
– Lipídios = g de lipídios / volume
= 2,5g / 300 ml = 0,008 g/ml
Cálculo das dietas
enterais


Exemplo 2
Nutri Diabetic ( Nutrined)
– Envelope de 100 g
– Diluição = 100 g + água = 200 ml
– Composição em 100 g
 Kcal = 405 CH = 55,86g
 P = 16,50g L= 12,82


Determinar o valor calórico em kcal/ml
Determinar o valor dos macronutrientes em
g/ml

Alguns slides adaptados de :
– Nut. Eduila Couto Santos
– M. Cristina G. Barbosa e Silva
 Universidade Católica de Pelotas
Nutrição Parenteral
Trato GI funcionante
Sim
Não
Use NE
Use NPT
Curto prazo
SNG,SNE,SNJ
Longo prazo
Gastrostomia,
jejunostomia
Curto prazo
NPP
Longo prazo
NPT

Suprimento de todas as necessidades
nutricionais e metabólicas por via
endovenosa, em pacientes que não
podem ser alimentados por via oral ou
enteral adequadamente:
– Ingestão insuficiente
– Incapacidade de utilização dos nutrientes
adequadamente

Apenas quando a utilização do trato
digestivo estiver impossibilitada,
limitada ou contra-indicada. Se
possível, fazer combinação das duas
vias (enteral e parenteral).

TGI não funcionante
– Obstrução intestinal total
– Íleo por qualquer causa (peritonite)

Perdas aumentadas/má absorção
– Vômito incoercível
– Diarréia severa alta (>1500 ml/d)
– Fístula de alto débito sem acesso distal
– Síndrome de intestino curto
– Má absorção severa

Repouso intestinal ?





TGI funcionante, com possibilidade de
VO ou NE adequada
indefinição de objetivos terapêuticos
previsão de NP < 5 - 7 dias
prolongamento da vida em pacientes
terminais
instabilidade hemodinâmica

Pré-operatório: indicado apenas em
pacientes desnutridos graves, por no
mínimo 7 a 10 dias (Buzby, 1991)

Pós-operatório: apenas se a via enteral
não for possível (Moore, 1992)
– Se NPT no pré-operatório
– Desnutrição severa
– Após jejum 1 semana PO
– Complicações graves, como infecção,
insuficiência respiratória ou renal aguda,
fístula ou pancreatite

Métodos de infusão:
– Contínua: com ou sem bomba de infusão,
variando de 42 ml/h até atingir VCT
– Intermitente ou cíclico: infusão durante 8
a 12 horas, com pausa para mobilidade
do paciente

Vias de administração
– Central
NPT através de intracath (cateter venoso
central), veia jugular ou sub-clávia, ou PICC
(cateter central de inserção periférica)
 Possibilita o uso de soluções de maior
osmolaridade (1800 mOsm/kg)
 Menor volume ofertado
 Previsão de uso de NP > 10 - 14 dias
 Situações de hipercatabolismo (stress severo)
 Permite uso de sistema glicídico (2:1)


Vias de administração
– Periférica (NPP através de veia periférica)
Limita o uso de soluções de até 900
mOsm/l,(concentrações de glicose até 10%)
 Uso diário de lipídeos
 Necessidade de maior volume infundido
 Indicado por até 5 -7 dias NP
 Transição/suplementação NE
 Situações de stress moderado/leve

PICC – cateter central de inserção periférica
Baseado nas
apresentações de :
Profa. Dra. M. Cristina Gonzalez
Universidade Católica de Pelotas – RS
PUCRS 2008