HRAS
Secretaria do Estado de Saúde do Distrito Federal
Hospital Regional da Asa Sul- Brasília
Fevereiro/ 2012
RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL DOS
RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS
DA UTI NEONATAL DO HRAS
Monografia de conclusão da Residência em Neonatologia/HRAS/SES/DF
Autora: Nathália Bardal
Orientadora: Dra. Martha Vieira
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 29 de fevereiro de 2012
"A verdadeira ciência ensina sobretudo a
duvidar e a ser ignorante.“
Unamuno
Introdução
• Avanços científicos X viabilidade dos recémnascidos pré-termos (RNPT)
• Consolidação:corticoterapia ante-natal / uso
de surfactante
• Novo desafio: promover aporte nutricional a
essa população
Rugolo. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S101-110
Uiliani e Carvalho . J Pediatr (Rio)1996;72:388-93
Introdução
• AAP: taxas de crescimento pós-natal
semelhante as de fetos de mesma idade
gestacional
• Desnutrição pós-natal: quadro inevitável ?
-Ambiente extra-uterino adverso
-Comorbidades neonatais
Introdução
• Nutrição do RNPT: emergência nutricional, tão
importante quanto medidas de suporte
ventilatório e hemodinâmico
• Interrupção do aporte nutricional intra-útero
• Reserva energética insuficientes
• Imaturidade Metabólica
Estado Catabólico
Introdução
• Ausência de uniformidade de condutas
• Consenso: abordagem alimentar agressiva:
-uso precoce de NPT com maior teor de
aminoácidos
-introdução precoce da nutrição enteral mínima
Impactos a longo prazo: programação
nutricional
RUGOLO. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S101-110
CAMELO. Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº1(Supl), 2005.
Objetivos
• Avaliar a recuperação nutricional dos RNPT
internados na UTIN – HRAS:
- Análise do ganho de peso diário e evolução
do perímetro cefálico nas primeiras semanas
de vida, e sua relação com comorbidades
neonatais
- Identificar e analisar as práticas nutricionais
adotadas na unidade
Metodologia
• Desenho do estudo: longitudinal prospectivo
• População: RNPT < 34 semanas admitidos na
UTIN – HRAS
• Período: maio a dezembro de 2011
• Tempo mínimo de permanência na UTIN: 15
dias
• Aprovação pelo comitê de ética
Metodologia
Excluídos:
• mal-formação congênita grave
• cromossomopatias
• erro inato do metabolismo
• cardiopatias
• infecção congênita do grupo TORCH
(toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e
herpes)
Metodologia
• Peso, PC , IG : prontuário médico
• Pesagem semanal / Medida de PC semanal
Metodologia
Variáveis analisadas:
• gênero
• Idade gestacional ao nascimento /alta
• Tempo de permanência na UTIN
• Início da dieta enteral
• Dieta enteral plena
• Início da nutrição parenteral total (NPT)
• NPT plena
• Tipo de leite
• Total de dias da NPT
• Porcentagem de perda de peso
Metodologia
Comorbidades:
•
•
•
•
•
•
•
•
Persistência do canal arterial
Sepse
SDR
Enterocolite necrosante
Hemorragia intraventricular
Asfixia perinatal
Displasia broncopulmonar
Anemia
Análise estatística*
• Software SPSS versão 16,0
• Variáveis contínuas e comparação de médias:
teste T de Student.
• Variáveis categóricas: teste qui-quadrado
• Valores de risco relativo e intervalo de
confiança.
• p< 0,05
*Análise realizada em conjunto com a Dra. Marta
David Rocha de Moura e Dr. Paulo R. Margotto
Resultados
N=81 RNPT<34 sem selecionados
N=51 incluídos
N=31 exclúidos
N=24
óbitos <15 dias
N=7
perda de dados
Tabela 1 . Características da população estudada
População estudada n = 51 RN
Sexo masculino
22 (43,1%)
RN PIG
12 (23,5%)
Peso ao nascer (g)
1198g ± 340,0
Idade gestacional ao nascer (sem)
29,5± 2,1
Peso na alta (g)
1521g ± 318,3
Idade gestacional na alta (sem)
33,6
Tempo de Internação (dias)
29,7 ± 14,4
Tipo de leite:
LME
32(62,7%)
Fórmula
13 (25,5%)
LM +FM-85®
6 (11,8%)
RN PIG (recém-nascido pequeno para a idade gestacional; LME (leite materno
exclusivo); LM(leite materno); FM-85® (fortificante do leite humano)
Tabela 2.
Frequência de comorbidades apresentadas pelos RN estudados
n = 51
Persistência do Canal Arterial
9 (17,6%)
Sepse Neonatal precoce
47 (92,2%)
Síndrome do Desconforto Respiratório
39 (76,5%)
Hemorragia Intraventricular
3 (5,9%)
Asfixia (Apgar5 mim < 6)
3 (5,9%)
Anemia (Hg < 10 g/dl)
20 (39,2%)
Tabela 3. Ganho de peso semanal (média e desvio padrão)
g/dia
2ª semana
17,3±11,3
3ª semana
19,8±13,1
4ª semana
21,7 ±15,5
5ª semana
26,9±14,8
6ª semana
22,6±10,6
Tabela 4. Práticas nutricionais na UTI neonatal
média e desvio padrão
Dias de início da dieta enteral
3,4 ± 2,0
Dias de vida de início da NPT
2,5 ± 1,0
Dias de vida que atingiu a NEP
14,1 ± 6,2
Dias de vida em que atingiu a NPTP
5,8 ± 1,4
Total de dias com NPT
13,8 ± 6,4
% da perda de peso (1ª semana)
8,1% ± 5,6
NPT(nutrição
parenteral
total);NEP
(nutrição parenteral total plena)
(nutrição
enteral
plena);NPTP
Tabela 5. Fatores determinantes para a nutrição enteral plena (≤10 dias e >10 dias)
NEP ≤10 dias n = NEP > 10 dias
RR
IC (95%)
p
10
n= 41
RN PIG
2 (10%)
10 (24, 4%)
0,81
0,20 - 3,32
0,77
Fórmula para PT
3 (30%)
10 (24,4%)
1,25
0,38 - 4,15
0,71
Leite Materno Exclusivo
7 (70%)
25 (61%)
1,38
0,41 - 4,7
0,6
PCA
1 (10%)
8 (19,5%)
0,52
0,07 - 3,6
0,48
Sepse Neonatal Precoce
8 (80%)
39 (95,1%)
0,34
0,10 - 1,1
0,11
SDR
8 (80%)
31 (75,6%)
1,23
0,30 - 5,03
0,76
Anemia (Hg < 10g/dl)
4 (40%)
16 (39%)
1,03
0,25 - 4,28
0,95
LM +FM-85®
0 (0%)
6 (14,6%)
-
-
0,33
Enterocolite Necrosante
0 (0%)
2 (4,9%)
-
-
0,48
Hemorragia Intraventricular
0 (0%)
3 (7,3%)
-
-
0,38
Asfixia Neonatal (Apgar 5min < 6)
0 (0%)
3 (7,3%)
-
-
0,38
5,8 ± 5,0
16,8 ± 4,5
-
-
0,001
(dias)
4,9 ± 1,1
5,9 ± 1,1
-
-
0,024
Peso ao nascer (g)
1432,0 ± 441,5
1140 ± 289,2
-
-
0,014
Percentagem de perda de peso
10,5 ± 5,0
7,5 ± 5,7
-
-
0,14
Tempo de vida para inicio da NE
(dias)
Tempo de vida para atingir NPP
Discussão
• Mudança de paradigma: queda do
componente pós-neonatal da taxa de
mortalidade infantil
• Rede de pesquisas neonatais: sobrevida dos
RNPT entre 500-749 gramas:
-2008: 25,8%
-2010: 41,8% (aumento de 68,5%)
Discussão
• Grande desafio: redução do componente
neonatal
• Dificuldades:
- Complexidade de ações e recursos – alto custo,
tecnologia
- Práticas efetivas e de baixo custo: uso de
corticóide antenatal, nutrição enteral mínima
(NEM) com leite materno, método canguru
CAMELO. Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº1, 2005.
Discussão
• Aporte Nutricional na UTIN : ação primordial de
benefício imediato
• Efeito tardio:programação nutricional>Diabetes
Mellitus e hipertensão arterial sistêmica (HAS)
• Lubchenco em 1963: crescimento do RNPT deve
seguir o padrão de crescimento intra-uterino.
• Parâmetros clínicos de acompanhamento: peso e
perímetro cefálico (PC)
LUBCHENCO et al. Pediatrics. 1963;32:793-800
CARDOSO. Rev Paul Pediatria 2007;25(2):135-41.
Discussão
• Até 20% de perda de peso na primeira semana
• Ganho diário: 15-20g/dia
• Recuperação do peso de nascimento (PN): 2-3
semanas
• No estudo: média de ganho de peso
correspondeu às expectativas e % de perda de
peso foi menor do que a esperada
RUGOLO et al. Rev Paul Pediatria 2007;25(2):142-9.
Discussão
• PC: apenas 46% dos recém-nascidos (RN)
mantiveram PC no mesmo percentil do PC de
nascimento
• Associação significativa entre o crescimento
adequado do PC e uso de leite humano
fortificado (p=0,012), porém sem associação
com o uso de fórmula (p=1,0) e leite materno
exclusivo (p=0,08)
KREBS. Pediatr. vol.85 no.2 Porto Alegre Mar./Apr. 2009
Discussão
• Qual a melhor estratégia nutricional???
• Controvérsias:
-Quando iniciar a dieta enteral?
-Qual o volume ideal?
-Qual a velocidade de aumento ideal?
-Quando suspender?
Discussão
• Peculiaridades do RNPT:
-Intensa proteólise (AA parenteral precoce +
início da oferta enteral)
• Importância da NEM
• Definição de dieta enteral plena
HAY. Neonatology 2008;94:245–254
Discussão
• META: dieta enteral plena com até 10 dias de vida
• ACEITÁVEL: até 14 dias
-Noruega:Sepse Tardia x retardo em atingir a dieta
enteral plena
-Brasil:
1.Diminuição da desnutrição ao termo em 2x,
sem aumentar a incidência de enterocolite
necrosante (ECN).
2.Quanto maior o tempo necessário para
recuperação do PN ,menor o peso atingido ao
termo
GIANINI et al.Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº1, 2005.
RENNESTAD et al. Pediatrics. 2005 Mar;115(3): e269-76. Epub 2005 feb 1)
Discussão
• Hospital Regional da Asa Sul: média=14,1 dias
(±6,2 dias)
• 2 grupos: <10 dias X >10 dias
-Grupo que atingiu dieta enteral plena com
<10 dias
-maior peso ao nascer (p=0,014)
-introdução mais precoce da nutrição enteral (p=0,001)
-menor tempo para atingir a NPT (p=0,024)
Discussão
• Maior presença de persistência do canal
arterial (PCA) no segundo grupo , sem
significância estatística.
• Literatura (2003): presença de PCA um fator
importante de falha para se atingir a dieta
enteral plena antes dos 10 dias de vida.
BERSETH, Cl. Pediatr Res 2003;2:A2647
Discussão
• Críticas:
• n pequeno
• Falta de informação (coleta de dados) sobre
pré-natal, patologias maternas, uso de
corticóide
• Grande número de casos excluídos
Conclusão
• Importância da nutrição: curto e longo prazo
• NPT precoce e NEM
• Tempo para atingir a dieta enteral plena foi
razoável (14,1 dias) , porém deve-se objetivar
período de até 10 dias
Conclusão
• Significância estatística:
- Peso ao nascer, introdução mais precoce da
dieta enteral e menor tempo para se atingir a
nutrição parenteral plena X menor tempo para
se atingir a dieta plena
Conclusão
• O ganho de peso diário correspondeu à média
de ganho de peso relatada na literatura,
porém houve dificuldade na manutenção do
percentil de PC ao longo da internação.
• Necessidade de novos estudos
“ .... Em um final de tarde, caminhando pela beira da praia,
avistei um vulto humano ao longe, que parecia dançar. Ao
chegar mais perto vi que era um jovem recolhendo as
estrelas-do-mar que estavam na areia, e as arremessando
para além da arrebentação. Perguntei a ele para que fazia
aquilo, já que a orla era imensa e isso não faria diferença. Ele
me olhou nos olhos, pegou outra estrela-do-mar e
arremessou-a para o oceano e disse: para esta fez a
diferença. “
Loren Eisely
OBRIGADA!
Dra. Nathália Bardal
Drs. Joseleide, Raulê, Miza, Paulo R. Margotto, José David Urbáez Brito
(Infectologista), Ana Lúcia (Chefe-atrás), Fabiana Márcia,, Evelyn-Coordenadora do
Programa), ,Nathália Bardal, , Roberta Rassi e Felipe Teixeira (Infectologista)