Folha de registo de avaliação do
potencial dador de TECIDOS
Q.1
PT – _____ – _____/20___
Identificação
Identificação do Potencial Dador
_________________________________________________
_________________________________________________
Colocar vinheta do dador
Código da Colheita
PT – GCCT – ________ – _______ – _______
Gabinete Coordenador
Coordenador C.T.
Data _____/_____/20____
Hora
Data início da manutenção
____:____
Hospital
_____/_____/20____
Unidade
Hora ____:____
Responsável da Unidade
Q.2
Parâmetros Antropoméricos
Sexo
Data Nascimento
_____/_____/______
Peso
Altura
Q.3
Tipo de Dador
Vivo
Morte Cerebral
Coração Parado
Resíduo Cirúrgico
Vivo Relacionado
Vivo N/ Relacionado
Osso:
Membrana amniótica:
Causa de Morte:
Outro:
Morte Cerebral
Data/Hora 1ªs provas
_____/_____/20____
______:______
Data/Hora 2ªs provas
_____/_____/20____
______:______
CONSULTA RENNDA
Grupo ABO
Data
Coração Parado
Data/Hora da morte
_____/_____/20____
_____/_____/20____
Registo Sim
______:______
Registo Não
Rh
Q.4
Dados Clínicos
Causa de internamento
Transporte para o Hospital
INEM
Data e Hora da ocorrência
_____/_____/20____
Ambulância Particular
Terapêutica durante o transporte
NaCl
Outro
Particular
Outro
Hora ____:____
Diuréticos
Outras ocorrências relevantes
Tempo internamento
Horas / Dias
Febre
Sim
Não
Nota: Cópias deste registo devem acompanhar cada tecido, sempre que transitem entre Instituições.
Os registos com os resultados analíticos originais dos laboratórios devem, sempre que possível, acompanhar
este documento.
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Versão número: 2
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Q.4 (cont.)
Antibióticos
Outros
Suspeita de Infecção
Sim
Não
TSA
Hemoculturas
Hemoculturas
Uroculturas
Negativas
Negativas
Negativas
Negativas
Negativas
Positivas
Positivas
Positivas
Positivas
Positivas
Data
Data
Data
Data
Data
_____/_____/20____
_____/_____/20____
_____/_____/20____
_____/_____/20____
_____/_____/20____
Agente
Agente
Agente
Agente
Agente
Notificação do GCCT _____/_____/20____
Q.5
História clínica e antecedentes
Doenças pré existentes
Neoplasias
Quimioterapia
Radioterapia
Autoimune
Infecciosas, incluindo:
Especificar
Infecções sistémicas graves
Doença ou seropositividade para o HIV
Hepatites víricas (B ou C)
Diagnóstico de sífilis ou gonorreia nos últimos 12 meses
Neurodegenerativas
Neuropsiquiátricas
Etiologia desconhecida
Hematológicas
Cirurgias anteriores
Diabetes (2)
D cérebro vascular
EAM
Hemodiálise
Outras
Situações de risco
Viagens ou residência no estrangeiro (3)
Imunizações
Vacinas
Transfusões
Hemofilia ou outros défices de factores de coagulação
Transplantes
Tatuagens, piercings e/ou acupunctura nos últimos 12 meses
Comportamentos sexuais de risco
Internamento em instituição prisional
Infecção bacteriana, possível de contaminar o tecido a colher
Ingestão ou exposição a substâncias tóxicas
Uso de drogas por via endovenosa
Outras
Medicação prévia ou corrente
Medicação prévia ou corrente
Lesões cutâneas (5)
(1)
(2)
(4)
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
(1)
(tempo)
(tempo)
(tempo)
(tempo)
(tempo)
(tempo)
Especificar (4)
Especificar: doença, desconhecido (D) ou não avaliado (NA), conforme a situação
(3)
Especificar tipo e se controlada ou não
Consultar o site www.who.int/transplantation/en
(5)
Especificar tempo
Especificar características e localização
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Q.5 (cont.)
Especificar (data) (1)
Risco de Encefalopatia espongiforme
Terapêutica com Hormona pituitária
Transplantes dura mater, córnea, esclerótica
História familiar de CJ
História familiar, outros dados
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Hábitos (1)
tabágicos
álcoolicos
Outros___________________
(1)
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Tempo
Tempo
Tempo
Quantidade
Quantidade
Quantidade
Cigarros/dia
/dia
Especificar: situação, desconhecido (D) ou não avaliado (NA), conforme o caso
Q.6
Dados analíticos
Dados na
admissão
Dados na
admissão
Data
Data
Hora
Hora
Hemoglobina
1
GOT
Hematócrito 1
Eritrocitos
1
Leucocitos 1
Neutrófilos
Linfocitos
Data
Hora
1
Ureia 1
GTP 1
Creatinina 1
GGTP
Glicose 1
Bilirrubina Directa 1
1
Bilirrubina Total 1
1
Gravindex
Eosinófilos 1
Plaquetas
1
Dados na
admissão
1
Beta HCG
Especificar unidades
Transfusões
Não
Sim
(
Concentrado Eritrócitos
(n.º unidades)
(ml/unidade)
Plaquetas
(n.º unidades)
(ml/unidade)
Plasma
(n.º unidades)
(ml/unidade)
% Hemodiluição
Cristalóides
Intervalo antes da colheita da amostra
Volume infundido (ml)
% Retida
> 24h
0
2- 24 h
25
1-2 h
50
< 1h
Volume Retido (ml)
75
Total de cristalóide recebido
Sangue / Colóides
Intervalo antes da colheita da amostra
Volume infundido (ml)
% Retida
Volume Retido (ml)
100 (sangue)
24 – 48 h
50 (colóide)
0 – 24 h
100
Total de sangue/colóide recebido
Fórmula de cálculo da % de hemodiluição:
Total de cristalóide recebido (ml) + (Total de sangue / colóide recebido (ml))
Volume total de sangue (ml)
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Q.6 (cont.)
Exames Complementares de diagnóstico
Data
Resultado
Rx torax
Eco cardiograma
ECG
Eco abdominal
Q.7
Exames laboratoriais
Data _____/_____/20____
Amostra pré transfusão
Resultados
Resultados
Hbs Ag
1
1
Negativo
Positivo
Anti- Hbc
1
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
CMV
Negativo
Positivo
Anti-Hbs 1
Negativo
Positivo
VEB
Negativo
Positivo
TAN VHB 1
Negativo
Positivo
Toxoplasma
Negativo
Positivo
VHC 1
Negativo
Positivo
Malária
Negativo
Positivo
1
Negativo
Positivo
Outros__________
Negativo
Positivo
VIH 1,2 1
Negativo
Positivo
Outros__________
Negativo
Positivo
TAN VIH
1
Negativo
Positivo
Outros__________
Negativo
Positivo
HTLV1,2
1
Negativo
Positivo
Outros__________
Negativo
Positivo
TAN VHC
1
Amostra pós transfusão
Serológico Sífilis
IgG
IgM
IgG
IgM
(www.who.int/transplantation/en)
Obrigatório para dadores de tecidos
Q.8
Exame Físico
Não
Sim1
Outros1
Lesões genitais: condiloma, úlceras, herpes simplex, sifilíticas, cancro mole, etc.
Lesões perianais
Evidência física de punções não terapêuticas sugestivas de uso de drogas ou acupunctura
Tatuagens, Piercings
Adenopatias
Hepatomegália, icterícia
Lesões da cavidade oral: leucoplasia, lesões punctiformes azuladas ou purpúreas
Evidência física de sepsis com rash ou petéquias generalizadas
Lesões necróticas pós-vacinação
Rash vesicular generalizado
Cicatrizes
Traumatismos
Outros
1
Especificar:·
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Q.8 (cont.)
Em caso de resposta afirmativa a qualquer uma das questões da tabela da página anterior, por favor assinalar a sua localização no
diagrama seguinte:
Observações
Profissional responsável pela
realização do exame físico:
Data:
_____/_____/20____
N.º mec.
Hora: _____:_____
Q.9
Documentos em anexo (relatórios de exames realizados)
1. Consentimento (dador vivo/ resíduo cirúrgico)
Não
Sim
2.
3.
4.
5.
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Q.10
Conclusão
Aceite para doação
Sem restrições
Não Aceite para doação
Com restrições
Especificar
Especificar as razões
Q.11
Dados de colheita
Definir
Morte
Refrigeração do corpo a uma temperatura entre 4ºC e 8ºC
Amostras de sangue
Data: _____/_____/20____
Tecidos colhidos
Córneas
Pele
Tecido cardíaco(1)
Vasos(1)
Osso(1)
Tendão
Fascia lata
Cartilagens
(1)
Data
_____/_____/20____
Hora
_____:_____
Data
_____/_____/20____
Hora
_____:_____
_____/_____/20____
Hora
Sim
Data
Hora:
D
Não
_____:_____
_____:_____
Destino
E
Hora da colheita
Especificar
Equipa
Oftalmologista
Cirurgião CPR
Ortopedista
Enfermeiros
C. Cardíaca
C. Pulmonar
Observações:
Profissional responsável pela colheita
de dados:
N.º mec.
O Coordenador Hospitalar de Doação:
N.º mec.
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