LIMPAR FORMULÁRIO
IMPRIMIR
Processo SUSEP Nº 15414.005381/2002-07
Apólice Habitacional Extra - SFH
Declaração Pessoal de Saúde
DPS nº:
PARA USO DO ESTIPULANTE:
NOME DO CÔNJUGE:
Nº DA AGÊNCIA:
TIPO DE IMÓVEL:
SFH
SH
A presente declaração deverá ser preenchida de próprio punho pelo proponente, de forma clara e objetiva.
CPF:
NOME:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
1 - MASCULINO
2 - FEMININO
1 - CASADO 2 - SOLTEIRO
3 - VIÚVO
4 - DESQUITADO/DIVORCIADO
NACIONALIDADE:
DATA DE NASCIMENTO
CARTEIRA IDENTIDADE/ÓRGÃO EMISSOR
NATURALIDADE:
ENDEREÇO (Rua, Av. Nº, Bloco, Apto., etc.)
BAIRRO:
CIDADE:
UF:
PROFISSÃO:
Sua profissão é sua principal fonte de renda?
Sim
CEP:
Não. Em caso negativo, especifique:
II - ASSINALAR SE SOFRE OU JÁ SOFREU ALGUMAS DAS ENFERMIDADES ABAIXO RELACIONADAS: (caso positivo, enviar laudo médico)
Doenças do coração
Hérnia
Epilepsia
Tuberculose
Sífilis
HIV Positivo
Doenças Mentais
Doenças Neurológicas
Diabetes
Doenças Renais
Câncer de qualquer natureza
Outras (especificar)
III - ENCONTRA-SE EM PLENA ATIVIDADE DE TRABALHO? CASO NEGATIVO, ESPECIFICAR O MOTIVO.
Se Aposentado:
por invalidez
por tempo de serviço
IV - INFORMAR SE É PORTADOR DE DEFICIÊNCIA FÍSICA (visão, audição, locomoção, etc.),
EM CASO POSITIVO, ESPECIFICAR:
V - JÁ SOFREU ALGUMA INTERVENÇÃO CIRURGICA?
SIM
Se positivo:
por doença
por acidente
Data da cirurgia:
/
NÃO
/
Sim
NÃO.
Se por doença, especificar, e apresentar laudo médico:
VI - OUTRAS INFORMAÇÕES CONSIDERADAS RELEVANTES A RESPEITO DE SEU ESTADO DE SAÚDE:
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e completas. Declaro, ainda, estar ciente e de acordo sobre a exclusão da cobertura
securitária para os riscos de morte e invalidez permanente, se causados por doença ou por acidente, respectivamente contraída ou ocorrido
antes da assinatura deste contrato, conforme condições de Seguro Habitacional Fora do SIstema Financeiro da Habitação, também do meu
conhecimento.
___________________________________ , _______ de _____________________ de _______ .
ASSINATURA
1.30800.62 - 12/08 - EXPURGÁVEL EM 30 ANOS
PRAZO DE VALIDADE DA DECLARAÇÃO: 06 MESES