QUESTIONÁRIO CLÍNICO
Preencher pelos pais e pelo médico que acompanha a gravidez
Este documento contém informação para a Directora Clínica do Laboratório BEBÉ VIDA e para a rigorosa avaliação do(s) dador(es) (pais do
bebé), sendo preponderante para o correcto processamento do sangue do cordão umbilical e a sua utilização futura num transplante ou em
medicina regenerativa.
Este questionário é de preenchimento obrigatório de acordo com a Lei 12/2009 de 26 de Março e deve ser preenchido e assinado
pelos pais e pelo MÉDICO que acompanha a grávida durante o período de gravidez.
O não preenchimento ou o seu preenchimento incorrecto ou incompleto poderá implicar a não-aceitação da amostra para processamento e
criopreservação no Laboratório Bebé Vida.
Deve ser enviado, sempre que possível, até 15 dias antes do parto, em conjunto com as análises pré-parto solicitadas (no caso de
impossibilidade, deverá ser enviado no dia do parto conjuntamente com a restante documentação e as amostras biológicas para o Laboratório
BEBÉ VIDA).
DADOS MATERNOS
Nome da mãe
Data de nascimento
Origem étnica
Grupo sanguíneo: ______________________
Tem alguma relação de parentesco com o seu parceiro? (Ex:Primo)
Sim
Não
Tem antecedentes familiares (pais, avós, tios) para alguma das seguintes patologias?
- Patologias hereditárias (por exemplo anemia falciforme, talassemias, anemia de Fanconi)
Sim
Qual?
- Cancro
Sim
Qual?
Não
___________________________________________________________
Não
___________________________________________________________
- Doenças auto-imunes (por exemplo lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide)
Sim
Qual?
Não
___________________________________________________________
- Outras doenças que constem da listagem em anexo
Sim
Qual?
Não
___________________________________________________________
- Sofreu ou sofre de alguma doença grave (cardiovascular, metabólica, digestiva, etc.) ?
Sim
Qual?
Não
___________________________________________________________
- Sofreu ou sofre de alguma doença infecciosa transmissível ?
Sim
Qual?
Não
___________________________________________________________
- Teve ou tem alguma doença oncológica?
Sim
Não
- Foi considerada curada?
Sim
Não
Ano do diagnóstico __________
Sofreu ou sofre de alguma doença que conste dos alertas emitidos pela Autoridade para os Serviços de Sangue e
Transplantação (ASST), nomeadamente Vírus da Gripe A, Vírus West Nile? (consultar website da ASST em
www.asst.min-saude.pt)
Sim
Não
Qual? _______________________________________________________
Ausentou-se do país, ou planeia ausentar-se, durante a gravidez?
Sim
Não
Para onde? ___________________________________________________
Teve algum comportamento de risco no último ano (contacto sexual com múltiplos parceiros, contacto com doentes
infecciosos, consumo de drogas e/ou abuso de álcool, realização de tatuagem, piercing, acupunctura com material não
descartável)
Sim
Não
DADOS OBSTÉTRICOS
A gravidez foi vigiada?
Sim
Não
Teve algum problema de saúde durante a gravidez?
Sim
Não
Consumiu tabaco durante a gravidez?
Sim
Não
Fez alguma medicação durante a gravidez?
Sim
Não
Qual? ___________________________
Foi a primeira gestação?
Sim
Não
Duração da gestação (semanas) _____
Anemia materna severa gestacional (não gestacional)?
Sim
Não
Existência de imunização feto-materna?
Sim
Não
Qual? ___________________________
DADOS PATERNOS
Nome do pai
Vitor Hugo Correia Alves da Rocha
Data de nascimento
21 / 03 / 1976
Origem étnica
Grupo sanguíneo: ______________________
Tem antecedentes familiares (pais, avós, tios) para alguma das seguintes patologias?
- Patologias hereditárias (por exemplo anemia falciforme, talassemias, anemia de Fanconi)
Sim
Qual?
- Cancro
Sim
Qual?
Não
___________________________________________________________
Não
___________________________________________________________
- Doenças auto-imunes (por exemplo lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide)
Sim
Qual?
Não
___________________________________________________________
- Outras doenças que constem da listagem em anexo
Sim
Qual?
Não
___________________________________________________________
Sofreu ou sofre de alguma doença grave (cardiovascular, metabólica, digestiva, etc.) ?
Sim
Qual?
Não
___________________________________________________________
Sofreu ou sofre de alguma doença infecciosa transmissível ?
Sim
Qual?
Não
___________________________________________________________
Teve ou tem alguma doença oncológica?
Sim
Não
Ano do diagnóstico __________
Foi considerado curado?
Sim
Não
Sofreu ou sofre de alguma doença que conste dos alertas emitidos pela Autoridade para os Serviços de Sangue e
Transplantação (ASST), nomeadamente Vírus da Gripe A, Vírus West Nile? (consultar website da ASST em
www.asst.min-saude.pt)
Sim
Não
Qual? _______________________________________________________
Teve algum comportamento de risco no último ano (contacto sexual com múltiplos parceiros, contacto com doentes
infecciosos, consumo de drogas e/ou abuso de álcool, realização de tatuagem, piercing, acupunctura com material não
descartável)
Sim
Não
Local e data __________________________________________
_____________________
Assinatura da mãe
_____________________
Assinatura do pai
_______/_______/_______
_____________________
Assinatura do profissional de
saúde
_____________________
Vinheta ou inscrição do nº da
cédula profissional
ANEXO AO QUESTIONÁRIO CLÍNICO
Listagem de ocorrências/patologias de relevância para a colheita, processamento e criopreservação do Sangue do Cordão Umbilical e que devem
obrigatoriamente constar desta avaliação clínica
CARDIOLOGIA: cardiopatia reumática, endocardite, pericardite.
ENDOCRINOLOGIA: diabetes não gestacional, patologia hipofisária, hipotiroidismo, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, feocromocitoma.
DERMATOLOGIA - ALERGOLOGIA: Dermatite herpetiforme, Dermatomiosite, Dermatite bulhosa, Eritema nodoso, Eritema polimorfo
medicamentoso, Sarcoma de Kaposi, psoríase extensa, urticária pigmentosa, micose fungóide.
GASTENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA: Colite ulcerosa, Doença de Crohn, cirrose hepática, hepatite crónica, pancreatite nos 2 últimos anos,
pancreatite crónica.
GINECOLOGIA: tratamento com gonadotrofinas de origem hipofisária.
HEMATOLOGIA: Linfoma não Hodgkin, Doença de Hodgkin, Leucemias agudas e crónicas, hemoglobinopatias (Talassémias, drepanocitose),
Síndrome de Insuficiência Medular ( ex: Anemia de Fanconi), Síndrome de Imunodeficiência Congénita, Patologias plaquetárias congénitas
(trombostenia de Glaussman, Síndrome de Bernard Soulier), Doenças de armazenamento (ex. Doença de Gaucher)
DOENÇAS INFECIOSAS: hepatite B, hepatite C, hepatite D, infecção VIH I e II e retroviroses, sífilis(incluindo cura), tuberculose nos últimos 3
anos, toxoplasmose, CMV (últimos 6 meses)
DOENÇAS PARASITÁRIAS: quisto hidático no último ano, leishmaniose visceral, paludismo nos últimos 3 anos, estadia em zonas endémicas de
paludismo nos últimos 3 anos, doenças tropicais.
NEFRO-UROLOGIA: Insuficiência renal crónica
NEUROLOGIA: epilepsia, síndrome de Guillain-Barré, miastenia, miopatia hereditária ou adquirida, doenças neurodegenerativas.
PNEUMOLOGIA: sarcoidose, pneumonias nos últimos 6 meses.
REUMATOLOGIA: colagenose lúpus eritematoso disseminado, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, Síndrome de Sjogren, amiloidose,
Doença de Behcet
ONCOLOGIA: neoplasias malignasde qualquer origem.
OUTRAS: toxicodependência por via EV.
Mod.BBV.08.02