Solicitação de Reembolso Auto
Assistência 24h/Vidros
DESTINATÁRIO (Via Correio )
Allianz Seguros S/A
Rua: Eugênio de Medeiros, 303 – 6º andar – Automóvel/Assistência 24hs
São Paulo – SP – CEP: 05425-000
Email do Segurado/Corretor
Número da Apólice
Nome do Titular
Endereço
Cidade
Cep
Telefone
Marca/Modelo
UF
CPF/CNPJ
Ano
Veículo Segurado
Placa
Chassi
Tipo de Ocorrência
Pane
Acidente
Roubo
Data
Vidros
Incêndio
Outros
Horário
Local da Ocorrência (Cidade/UF)
Local de Entrega do Veículo (Cidade/UF)
Resumo do Ocorrido
Nº de
Pessoas
Foi feito o Contato com a Central de Atendimento 24 Horas para Solicitação dos Serviços?
Sim
Não
Justifique:
Nota:
1 - Anexar notas fiscais e/ou recibos originais (1ª via) e cópias de documentos complementares (B.O., atestados médicos ou óbito, etc)
2 - Especificar, impreterivelmente, origem e destino no caso de guincho e transporte.
3 - Não serão analisados, em qualquer hipótese, os processos cujos formulários não estejam devidamente preenchido.
Despesas:
Serão
analisadas
Tipo de Serviço Utilizado
Percurso
Dados Bancários
Titular (O crédito se autorizado, será efetuado somente ao segurado, Pessoa Física ou Jurídica)
Banco
Agência
Nº Conta Corrente
Anexar (Grampeados) os originais dos documentos.
Valor