AVANÇOS NO SUPORTE VENTILATÓRIO
NA PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE
Marco Antônio Soares Reis
Hospital Universitário São José
Hospital Madre Teresa / Belo Horizonte
VNI na Pneumonia Comunitária Grave
 Multicêntrico, prospectivo, randomizado, controlado
 56 pacientes com PAC severa com Insuf. Respiratória
- dispnéia severa
- uso de musculatura acessória
- frequência respiratória  35 irpm
- PaO2/FiO2 < 250
- PaCO2 > 50 mmHg + pH < 7,33
 Taxa de Intubação  21% vs 50%
 Mortalidade hospitalar semelhante
Confalonieri M, ARRD 1999;160:1585-1591
VNI na Pneumonia Comunitária Grave
DESFAVORÁVEL
FAVORÁVEL
Coorte, prospectivo e multicêntrico
Prospectivo, randomizado, controlado
Causas de fracasso da VNI na Ins Resp
Hipoxêmica
105 pacientes c/ Ins Resp Hipoxêmica
32,3% com pneumonia
354 pacientes
Pneumonia comunitária VNI falha 50%
(OR 3.75, 95% CI 2.25-6.24)
PaO2/FiO2 < 146 após 1 h de VNI
(OR 2.51, 95% CI 1.45-4.35)
Antonelli M. , Intensive Care Med 2001;27:1718 - 1728
Taxa de intubação na pneumonia
(VNI 26,3% vs Controle 73,3%)
p=0.017
Taxa de mortalidade na pneumonia
(VNI 15,8% vs Controle 53,3%)
p=0.030
Ferrer M , AJRCCM 2003;168:1438-1444
Diretrizes IDSA/ATS na Pneumonia Comunitária
VNI deve ser realizada com cuidado na hipoxemia,
porém intubação indicada de imediato se hipoxemia
severa, PaO2/FiO2 < 150 e infiltrado bilateral
Recomendação moderada
Nível 1 de Evidência
Clin Inf Dis 2007; 44:S27–72
VNI na Pneumonia Comunitária Grave
01/02/2006
31/01/2006
03/02/2006
01/03/2006
Pneumonia na SARA/IPA
ARDSNET
ALVEOLI
Pneumonia
Total
LOV
EXPRESS
0
50
100
1349/3160 pacientes ou 42,7%
Ventilação Mecânica
SARA – fase aguda
Colapso Alveolar
 Pressão superimposta
 Aumento pressão abdominal
 Alterações no surfactante
 Consolidação
 Alta FiO2  denitrogenação
“Low mortality associated with low volume pressure limited
ventilation with permissive hypercapnia in severe ARDS”
Estudo prospectivo com 50 pacientes com SARA
Baixo volume corrente e limite de pressão vias aéreas
Controle com Apache II
Redução significativa na mortalidade esperada
16% vs. 39.6%, p < 0.001
Hickling K, Int Care Med, 1990;16(6):372-7
Ventilação Protetora na SARA
SOBREVIDA
%
SOBREVIDA
53 pacientes
PROTETORA
p<0,001
CONVENCIONAL
0
10
20
DIAS APÓS RANDOMIZAÇÃO
30
Amato MBP, NEJM 1998;338:347-54
Baixos Volumes Correntes na SARA
Estudos Controlados
 Estudo Brasileiro 1998
 Estudo Canadense 1998
 Estudo Francês 1998
 Estudo Americano 1999
 Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH
Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH
Variável
Volume Corrente
Volume Corrente
Tradicional
Reduzido
Modo ventilatório
VCV
VCV
Volume corrente (ml/kg)
12
6
Pressão de platô (cmH2O)
 50
 30
Oxigenação
PaO2=55-80 mmHg
PEEP
Tabela PEEP/FiO2
PaO2=55-80 mmHg
Tabela PEEP/FiO2
NEJM 2000;342:1301-1308
Estudo Multicêntrico Americano 2000 do NIH
861 pacientes
TM 28 dias = 39,8% altos volumes
31% baixos volumes
p < 0,007
NEJM 2000;342:1301-1308
Diretrizes IDSA/ATS na Pneumonia Comunitária
Ventilação com baixo volume corrente = 6 ml/kg
na pneumonia difusa bilateral ou SARA
Recomendação forte
Nível 1 de Evidência
Clin Inf Dis 2007; 44:S27–72
Qual a PEEP Ideal na SARA ?
Instabilidade Alveolar na SARA
inspiração
expiração
colapso
Pavone L, Crit Care Med 2007;11;1-10
RECRUTAMENTO ALVEOLAR É INSPIRATÓRIO
Gattinoni L AJRCCM 2001;164:1701–1711
Pulmão de rato ex-vivo ventilado com Vol Cor = 7 ml/Kg
PEEP = 0
PEEP = 15
Slutsky AS and Hudson LD, NEJM 2006; 354;17
RECRUTAMENTO & DESRECRUTAMENTO ALVEOLAR
Richard JC Crit Care 2003;7:1186
“ Higher versus Lower PEEP in Patients with ARDS ”
ALVEOLI
 549 pacientes com SARA
 Modo VCV
 VC = 6 ml/Kg e
 pressão de platô ≤ 30 cmH2O
 PEEP baixa = 8.3 ± 3.2 cmH2O
 PEEP alta = 13.2 ± 3.5 cmH2O
(p<0.001)
NEJM 2004;351:327-36
“Volume Corrente Baixo Associado a Manobras de
Recrutamento + PEEP Alta na IPA-SARA”
LOV
Estudo multicêntrico
Randomizado e controlado
36,4%
40,4%
983 ptes com ALI/SARA
PaO2/FiO2 < 250
Controle
Experimental
VCV
PCV
VC < 6 ml/Kg
VC < 6 ml/Kg
Pplatô  30 cmH2O
Pplatô  40 cmH2O
Sem recrutamento
Recrutamento CPAP
PEEP = 10,1 cmH2O
PEEP = 15,6 cmH2O
Meade MO, JAMA. 2008;299(6):637-645
“PEEP Setting in Adults with ALI and ARDS ”
EXPRESS
Estudo multicêntrico
Randomizado e controlado
767 ptes com ALI/SARA
31,2%
27,8%
PaO2/FiO2 < 250
Controle
Experimental
VCV
VCV
VC < 6 ml/Kg
VC < 6 ml/Kg
Pplatô  30 cmH2O
Pplatô  30 cmH2O
Sem recrutamento
Sem recrutamento
PEEP = 5 a 9 cmH2O
.
PEEP para Pplatô
28 a 30 cmH2O
Mercat A, JAMA. 2008;299(6):646-655.
“Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”
Pacientes (no)
PEEP alta (cmH2O)
Pplatô
PEEP baixa (cmH2O)
Pplatô
ALVEOLI
LOV
EXPRESS
Total
549
983
767
2299
14,7  3,5
15,6  3,9
15,8  2,9
27,0  6,0
30,2  6,3
27,5  2,4
8,9  3,5
10,1  3,0
8,4  1,9
24,0  7,0
24,9  5,1
21,1  4,7
“Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”
Barotrauma
12
10
8
Peep baixa
Peep alta
6
4
2
0
ALVEOLI
LOV
EXPRESS
“Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”
Taxa de Mortalidade Hospitalar
45
40
35
30
25
20
Peep baixa
Peep alta
15
10
5
0
ALVEOLI
LOV
EXPRESS
“Titulação da PEEP na ALI - ARDS ”
Resgate de Hipoxemia Refratária
35
30
25
20
Peep baixa
Peep alta
15
10
5
0
LOV
EXPRESS
RECRUTAMENTO E HIPERDISTENSÃO
ALVEOLAR
Hiperdistendido
Bem aerado
Pouco aerado
Não aerado
TC com opacidades difusas
TC com opacidade focal
recrutamento adequado
risco de hiperdistensão alveolar
PEEP = 12
ZEEP
ZEEP
`PEEP1
`PEEP1
`PEEP2
`PEEP2
PEEP = 17
PEEP = 10
PEEP = 15
Vieira SSR, AJRCCM 1999;159:1612-1623
Titulação da PEEP pelo Stress Index
hipoaerado
adequado
hiperinsuflado
Grasso S, AJRCCM 2007;176:761–767
POSIÇÃO PRONA NA SARA
“Effect Of Prone Positioning On The Survival Of Patients With Acute Respiratory
Failure”
multicêntrico, randomizado, controlado
304 pacientes com SARA
152 supina
152 prona  6-7 horas por 10 dias
TM = 23.0% em 10 dias
TM = 49.3% alta CTI
TM = 60.5% em 6 meses
Análise Post Hoc
TM 10 dias menor em prona
PaO2/FiO2 < 88
SAPS II > 49
Gattinoni L, NEJM 2001;345:568-73
“A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe ARDS”
136 pacientes SARA severa
60 supina
76 prona  20 horas/dia
Pacientes em Prona
TM CTI = 58% supina x 43% prona (p=0,12)
Análise multivariada TM maior:
. SAPS II inclusão (OR 1,07 ; p< 0,001)
. Dias entre diagnóstico e inclusão (OR 2,83 ; p< 0,001)
. Posicão supina (OR 2,53 ; p< 0,03)
. < FiO2 (p<0,001)
. > PaO2/FiO2 (p<0,001)
. < Pplatô (p=0,01)
. < PEEP (p=0,048)
Mancebo J, AJRCCM 2006;173:1233-1239
“ Effect of prone positioning in patients with acute
respiratory distress syndrome: A meta-analysis”
Abdullah H, Crit Care Med 2008; 36:603–609
Imbalances in Regional Lung Ventilation
A Validation Study on Electrical Impedance Tomography
Victorino JA, AJRCCM 2004;169:791–800
“Best Compliance during a Decremental, But Not Incremental, Positive EndExpiratory Pressure Trial Is Related to Open-Lung Positive End-Expiratory
Pressure”
Modelo de pulmão experimental
Vol corrente = 140 ml
Hickling KG, AJRCCM 2001;163:69–78
“Best Compliance during a Decremental, But Not Incremental, Positive EndExpiratory Pressure Trial Is Related to Open-Lung Positive End-Expiratory
Pressure”
Modelo de pulmão experimental
Vol corrente = 140 ml
Hickling KG, AJRCCM 2001;163:69–78
Compliance and Dead Space Fraction Indicate na Optimal Level of
PEEP After Recruitment in Anesthetized Patients
20 pacientes em cirurgia maxilo-facial
Modo PCV
Recrutamento e titulação da PEEP
Análise de CRF, VD/VT, PaO2 e
Complacência na ins e exalação
Melhor complacência
Menor fração VD/VT
Maisch S, Anesth Analg 2008;106:175–81
Ventilação Mecânica na PAC Grave
Conclusões
VNI ainda tem indicação controversa
Utilizar baixa pressão transpulmonar
volume corrente baixo  6 ml/Kg
pressão platô < 30 cmH2O
Manobras de recrutamento  precoce
Individualizar o nível de PEEP