Monitorização do Suporte Ventilatório Incluindo Métodos de Imagem Marcelo Alcantara Holanda Prof Assoc. Terapia Intensiva/Pneumo – UFC UTI respiratóia – Hospital de Messejana Idealizador www.xlung.net Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios Monitorização do Suporte Ventilatório • Recomendação: – Monitorizar de rotina em todo paciente: • Volume corrente expirado (VCe) • Pressão de pico ou pressão inspiratória máxima • Pressão de platô ou de pausa inspiratória (ventilação controlada) • PEEP extrínseca e a auto-PEEP ou PEEP intrínseca • Sugestão: – Calcular • Resistência de vias aéreas (Rva) • Complacência estática (Cst) – Monitorar curvas: fluxo, pressão e volume vs tempo DBVM, 2013, AMIB & SBPT 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo PCV 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV p P. de Pausa 30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV P. de Pausa A auto-PEEP DEF.: Pressão alveolar ao final exp. superior à Pva, devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratório • Recomendações: - Identificação: curva fluxo x tempo - Medida: pausa ao final da expiração DBVM, 2013, AMIB & SBPT A auto-PEEP A auto-PEEP A auto-PEEP, medida pela pausa exp. A auto-PEEP, medida pela pausa exp. A Pressão de distensão – Driving pressure DEF.: Diferença entre a pressão alveolar ao final da inspiração e a PEEP ou ΔP= VC/Cst ou P. de pausa – PEEP. • Recomendações: - Monitorizar: SARA - Manter < 15 cmH2O DBVM, 2013, AMIB & SBPT A Pressão de distensão – Driving pressure – modo VCV P. de Pausa ΔP= P. de Pausa - PEEP PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV Se fluxo=0 Pva ΔP= Pmax - PEEP PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV Se fluxo=0 Pva ΔP= P. max - PEEP PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV Se fluxo≠0 ΔP= P. Pausa - PEEP P. de Pausa PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Resistiva + P. Elástica Ciclos controlados: Pmus = zero - P. mus A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Resistiva + P. Elástica A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = Fluxo P. Resistiva x Rva + P. Elástica VC / Cest + PEEP total A Rva - resistência de vias aéreas Rva = P . V Ppico - P pausa (cmH O) 2 Rva = Fluxo (L/s) Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmH2O/L.s A Rva - resistência de vias aéreas Fluxo 60l/min ou 1l/s Ppico - P pausa (cmH2O) Rva = Fluxo (L/s) Rva = Pva 23 – 15 (cmH2O) 1 (L/s) 23 15 Rva = 8 cmH2O/l.s A Cst – complacência estática do sist. Resp. Cst = V P VC (ml) cst = P. de Pausa - PEEP (ml/cmH2O) Valor normal, paciente intubado = 50 a 80ml/cmH2O A Cst – complacência estática do sit. Resp. VC (ml) Volume Cst = 600ml P. Pausa – PEEP total (cmH2O) Cst= Pva 600 (ml) 15 - 5 (cmH2O) 15 5 Cst = 60 ml/cmH2O Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios TC • Recomendação: – Método diagnóstico nos casos de Insuf. Resp. de origem não clara – Angio-Tomografia na suspeita de TEP • Sugestão: – Nos centros disponíveis, monitorização do recrutamento alveolar e titulação decremental da PEEP na SARA moderada e grave DBVM, 2013, AMIB & SBPT Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas o Homogeneização do parênquima pulmonar PRÉ-MR PEEP 5cmH2O PÓS-MR PEEP 25cmH2O Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012 Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas o Homogeneização do parênquima pulmonar PRÉ-MR PEEP 5cmH2O PÓS-MR PEEP 25cmH2O Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012 US tórax • Recomendação: – Treinar a equipe para usar o ultrassom do tórax na: • identificação precoce de pneumotórax, • derrame pleural • como auxiliar nos procedimentos terapêuticos • Sugestão: – Pode ser utilizada para: • • • • estimar reaeração alveolar em PAV avaliar edema pulmonar detectar atelectasia pós-extubação estimar o recrutamento alveolar DBVM, 2013, AMIB & SBPT Tomografia de Impedância Elétrica - TIE • Comentário: – Técnica não invasiva que se utiliza da mensuração da passagem da corrente elétrica entre eletrodos colocados ao redor do tórax, permitindo identificar os territórios mais ou menos resistentes à passagem da corrente. – É utilizada para monitorização da ventilação e, mais recentemente, da perfusão pulmonar à beira do leito de forma contínua DBVM, 2013, AMIB & SBPT TIE • Sugestão: – Detecção de alterações da ventilação pulmonar regional: • • • • Pneumotórax Posição de tubo endotraqueal Alterações da ventilação conforme o decúbito Avaliação de recrutamento e colapso pulmonares – Futuramente, monitorização da perfusão pulmonar DBVM, 2013, AMIB & SBPT http://www.timpel.com.b Detecção de Pneumotórax por TIE http://www.timpel.com.b Avaliação de hiperdistensão e colapso alveolar http://www.timpel.com.b Titulação da PEEP na SARA usando a TIE http://www.timpel.com.b Avaliação da perfusão pulmonar e mudanças posturais http://www.timpel.com.b Efeito da mudança de decúbitos - TIE Decúbito dorsal Decúbito lateral direito Liégina Marinho, Mestrado, Resplab, UFC-CE Incorporação da TIE ao ventilador de UTI Finalmente vamos ver o que queremos em tempo real? http://www.youtube.com/watch?v=tSnRZZYIJPg&feature=relmfu Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios Gasometria arterial • Recomendação: – Deve-se coletar em todos os casos de Insuficiência Respiratória Aguda o mais rápido possível. – Permite a avaliação diagnóstica do estado metabólico ácido-básico e da troca gasosa – Medidas diretas do pH, PaCO2, PaO2, – Cálculo da SaO2, HCO3 , excesso de bases (BE). – Se suspeita de metemoglobinemia e carboxihemoglobinemia, determinar a SaO2por cooximetria ,, , 2 DBVM, 2013, AMIB & SBPT Gasometria arterial • Recomendação: – Realizar a coleta em todos os pacientes cerca de 20 minutos após o ajuste inicial dos parâmetros do ventilador e diariamente, enquanto durar a fase aguda do quadro. – Coletar nova amostra em caso de mudança no quadro clinico do paciente – Determinar a relação PaO2/FIO2 DBVM, 2013, AMIB & SBPT Gasometria arterial DBVM, 2013, AMIB & SBPT Gaso Mecânica Imagem
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