Síndrome do desconforto respiratório agudo
Qual a correlação entre o diagnóstico clínico e o
histopatológico?
Bruno do Valle Pinheiro
Prof. do Departamento de Clínica Médica - UFJF
UTI – Hospital Universitário – UFJF
III Curso Nacional de Ventilação Mecânica
São Paulo - 2008
Definição
• SDRA é uma condição de insuficiência respiratória
aguda decorrente da lesão, de natureza inflamatória,
da barreira alvéolo-capilar, determinando, entre
outras coisas, a formação de edema e colapso
alveolar.
Origem da inflamação
(“fatores de risco”)
Pulmonares
Extra-pulmonares
• Pneumonia
• Sepse
• Aspiração
• Pancreatite
• Trauma torácico
• Politrauma
• Quase afogamento
• Politransfusões
• Inalação de gases tóxicos
• Derivação cárdio-pulmonar
• Lesão pulmonar de
• Drogas
reperfusão
Descrição original
• Dispnéia intensa e taquipnéia
• Cianose refratária à oxigenoterapia
• Complacência pulmonar reduzida
• Infiltrados alveolares difusos na radiografia de tórax
• Histopatologia: atelectasias, congestão vascular,
hemorragia, edema pulmonar e membrana hialina
Ashbaugh e cols. Lancet, 1967
Expressão histopatológica
Dano alveolar difuso
• Envolvimento difuso e com
uniformidade temporal
• Edema alveolar
• Colapso alveolar
• Membrana hialina
• Fibrose intersticial em organização
• Proliferação de pneumócitos tipo II
• Necrose dos pneumócitos tipo I
e/ou de células endoteliais
Katzenstein, 1976
Capelozzi, 2008
Lung Injury Score – LIS
SDRA>2,5
(quadrantes)
PaO2/FIO2
mmHg
PEEP
cmH2O
Csr
ml/cmH2O
0
0
>300
>5
>80
1
1
225-299
6-8
60-79
2
2
175-224
9-11
40-59
3
3
100-174
12-14
20-39
4
4
<100
>15
<20
Rx tórax
Murray e cols. ARRD, 1988
Critérios diagnósticos clínicos
(Conferência Norte-americana e Européia)
LPA
Tempo
Oxigenação
Rx tórax
P. capilar
Aguda
PaO2/FIO2
Infiltrados
<18mmHg
< 300
bilaterais
sem sinais
hipert. AE
SDRA
Aguda
PaO2/FIO2
Infiltrados
<18mmHg
< 200
bilaterais
sem sinais
hipert. AE
Bernard e cols. AJRCCM, 1994
SDRA: correlação clínica-patológica
• Autópsias no HU Getafe 1991-2002
– Autorização da família
– Não doadores
8.157 admissões
1.399 (17%)
óbitos
– Sem solicitação judicial
406 (34%) autópsias
realizadas
• Diagnóstico clínico de SDRA
– AECC: revisão do prontuário por
382 estudadas
2 médicos
• Diagnóstico histopatológico: DAD
– 2 ou 3 patologistas
112
DAD(+)
270
DAD(-)
Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004
SDRA: correlação clínica-patológica
Sensib.
Especif.
RVP
RVN
SDRA (todos)
75
84
4,7
0,3
SDRA-pulmonar
61
69
2,0
0,6
SDRA-extra-pul.
85
78
3,9
0,2
Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004
SDRA: correlação clínica-patológica
• 43 pacientes preencheram os critérios clínicos de
SDRA, mas não apresentavam DAD
– Pneumonia (n=32)
– Hemorragia alveolar (n=4)
– Edema pulmonar (n=3)
– Embolia pulmonar (n=3)
– Pneumonia intersticial aguda (n=1)
Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004
SDRA: correlação clínica-patológica
• Autópsia no HU Getafe 1995-2001
• Autorização da família
• Não doadores
5.160 admissões
933 (18,1%)
óbitos
• Pacientes em VM>12 h e <14 d
247 autópsias
realizadas
• Diagnóstico clínico
145 elegíveis
– LIS
– AECC
– Delphi
• Diagnóstico histopatológico: DAD
138 estudadas
42
DAD(+)
96
DAD(-)
Ferguson e cols. CCM, 2005
Definição Delphi para SDRA
1. PaO2/FiO2<200 mmHg com PEEP>10 cmH2O
2. Opacidades alveolares bilaterais
3. Instalação dentro de 72 horas
4. Sem evidência clínica de insuficiência cardíaca congestiva
5. Presença de (e/ou):
5.A. POAP<18 mmHg ou FE>40%
5.B. Fator de risco para SDRA
Ferguson e cols. J Crit Care, 2005
DAD (+)
DAD (-)
42
96
SDRA (+)
35
47
SDRA (-)
7
49
SDRA (+)
31
22
SDRA (-)
11
74
SDRA (+)
29
17
SDRA (-)
13
79
AECC
LIS
Delphi
Ferguson e cols. CCM, 2005
Acurácia das diferentes definições clínicas de SDRA
Sensibilidade
Especificidade
(IC-95%)
(IC-95%)
AECC
0,83 (0,72-0,95)
0,51 (0,41-0,61)
LIS
0,74 (0,61-0,87)
0,77 (0,69-0,86)
Delphi
0,69 (0,55-0,83)
0,82 (0,75-0,90)
Ferguson e cols. CCM, 2005
SDRA: correlação clínica-patológica
• Autópsia no HU-UFJF 1995-2003
• 592 Óbitos – 22 necropsias (3,7%)
• Diagnóstico clínico
– AECC
• Diagnóstico histopatológico
– DAD
Pinheiro e cols. JBP, 2007
Pinheiro e cols. JBP, 2007
Acurácia da definição da AECC
Padrão-ouro
DAD (+)
DAD (-)
Sens=71%
Espec=67%
AECC (+)
5
5
AECC (-)
2
10
VPP=50%
VPN=83%
Pinheiro e cols. JBP, 2007
SDRA: correlação clínica-patológica
• 5 pacientes preencheram os critérios clínicos de
SDRA, mas não apresentavam DAD
– Pneumonia (n=2)
– Tuberculose (n=1)
– Criptococose (n=1)
– Embolia pulmonar (n=1)
Pinheiro e cols. JBP, 2007
SDRA: correlação clínica-patológica
• A correlação não é boa, com limitações
principalmente na especificidade
• Deve-se estar atento a diagnósticos específicos,
sobretudo de doenças com tratamentos específicos,
como:
– Infecções por agentes incomuns
– Embolia pulmonar
– Hemorragia alveolar
– Pneumonia intersticial aguda
Os critérios diagnósticos da AECC selecionam uma
população homogênea em relação à gravidade?
170 pacientes com SDRA (AECC)
Dia 0
Dia 1
• PEEP>5 cmH2O e FIO2>0,5
• PEEP>5 cmH2O e FIO2>0,5
• PEEP>5 cmH2O e FIO2=1
• PEEP>5 cmH2O e FIO2=1
• PEEP>10 cmH2O e FIO2>0,5
• PEEP>10 cmH2O e FIO2>0,5
• PEEP>10 cmH2O e FIO2=1
• PEEP>10 cmH2O e FIO2=1
SDRA – PaO2/FIO2<200
LPA – PaO2/FIO2<300
IRpA - PaO2/FIO2>300
Villar e cols. AJRCCM, 2008
Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes
com diferentes níveis de gravidade
Villar e cols. AJRCCM, 2008
Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com
diferentes níveis de gravidade
ARDS
LPA
IRpA
(N=99)
(N=55)
(N=16)
45,5%
20,0%
6,3%
0,0001
16,8
12,9
7,6
0,008
Dias fora VM
6,6
14,2
20,1
0,0001
Dias FIO2>0,5
7,3
3,5
1,65
0,0001
Dias PEEP>10
7,56
3,65
2,33
0,001
Platô máx
31,9
28,3
28,6
0,001
Mortalidade
Dias VM
p
Villar e cols. AJRCCM, 2008
Conclusões
• Definição de SDRA pela AECC não identifica um
grupo uniforme de pacientes em relação à gravidade
• Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos
graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir
para resultados negativos em relação à amostra
calculada
Cálculo do tamanho da amostra
N
p1(100  p1)  p 2(100  p 2)
 p1  p 2
2
 f  ,  
P1=% de eventos no grupo controle
P2=% de eventos no grupo experimental
f(,)= constante conforme erros  e 
erros de 0,05 – 13
Cálculo do tamanho da amostra
SDRA
• Mortalidade – 45%
• Redução de 20% - 36%
• N=767
LPA
• Mortalidade – 20%
• Redução de 20% - 16%
• N=2392
Conclusões
• Definição de SDRA pela AECC não identifica um
grupo uniforme de pacientes em relação à gravidade
• Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos
graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir
para resultados negativos em relação à amostra
calculada
• Pacientes menos graves podem não precisar de
estratégias de tratamento que são efetivas para
aqueles mais graves