Monitorando VM na UTI
Octavio Messeder FCCP
Pneumologista /Intensivista
Coordenador UTI Geral do Hospital Portugues
SSA-Ba
Monitorar
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ALARMES
Autopeep
Hemogasometria
O2sat
Pressão do balonete
FR
Infecção
Capnografia
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Pp
Ppt
Ve
Complacencia
Complacencia do
circuito
• Resistencia das vias
aereas
• Fluxo inspiratorio
Componentes da pressão inspiratória
Monitorização das trocas gasosas
• Oxigenação:PaO2 acima de 60 = saturação
superior a 91%. Conteudo de O2 arterial
CaO2 = [HbxSaO2x1.36]+[0,0031xPaO2]
Oferta de O2 DO2= CaO2xDCx10
• O2SAT
• Relação PaO2/FiO2
• P(A-aO2) Atraves da equação do Ar alveolar
Determinação da saturação do
Oxigenio. Oximetria de Pulso
• Método: Absorção de luz pela Hb
• 4 tipos de Hb cada uma absorve quantidade
diferente de luz a um dado comprimento de onda.
• Razões para resultados inacurados: vasoconstricção,
esmalte?, luz ambiente fluorescente? Ou
excessiva,carboxihemoglobina, DVA
(dano),hipotermia, anemia grave.
• Niveis baixos de saturação (75% a 83% = 8% viés)
Indices de Ventilação
• PaCO2
VCO2= Va x PaCO2
PetCO2
Analise da curva de CO2 em função do tempo
Capnograma
A to B is post inspiration/dead space exhalation, B is the start of alveolar
exhalation, BC is the exhalation upstroke where dead space gas mixes with
lung gas, CD is the continuation of exhalation, or the plateau(all the gas is
alveolar now, rich in C02).
Mecânica respiratória
• Fundamental a monitorização atraves das
curvas de pressão volume e fluxo
• Medidas Pressão de Pico inspiratorio
Pressão de platô
Resistencia de vias aereas
Complacencia estatica e dinamica
Pressão de Platô
Paciente sedado ou hiperventilado (IPPV), V fixo
pausa insp pelo menos 2s
Medida do pressão de Platô
Medida de Pressão de Platô
Complacencia estatica
• Cst= variação de volume por unidade de pressão aplicada.
VN 60 - 80ml/cmH2O
Cst= VC/platô – PEEP
Sendo uma medida estatica reflete a complacencia dos
pulmões e caixa toracica e não é afetada pela resistencia ao
fluxo aereo
Diminuição da complacência estática (P. platô elevada)
•
Redução do número de unidades alveolares ventiladas
(ressecção, intubação seletiva, pneumonia, atelectasia, edema
pulmonar)
•
Restrição da parede torácica
•
Derrame pleural, pneumotórax
•
Restrição torácica pelo abdome (ascite, distensão abdominal,
diálise peritoneal)
Resistencia das vias aereas
• Corresponde à oposição ao fluxo de gases
atraves do S. respiratório.
• Rsr= Ppi-Ppt/V insp 4 a 7 cmH2O/L/s
• Elementos não pulmonares podem contribuir
com uma fração consideravel da resistencia
total.
Complacencia dinamica
• Cdyn= VC/Pi – PEEP
Queda na Cdyn pode ser devido a alteração
resistiva ou e ou parenquimatosa. Se Cst for
normal a alteração de Cdyn deve ser
secundaria a aumento de componente de
resistencia ao movimento dos gases.
(broncoespasmo, obstrução do sistema)
Aumento da resistência
(Pressão de pico elevada com platô normal)
•
Broncoespasmo
•
Presença de secreção de vias aéreas
•
Obstrução ou acotovelamento da cânula ou cânula pequena
•
Altos fluxos inspiratórios
AUTO PEEP
Auto PEEP ocorre em pacientes com obstrução das vias aereas
que não exalam completamente resultando em
alçaponamento de ar que produz pressão positiva ao final da
expiração. Pode levar a redução do DC como PEEP externo.
Pode ser medido em pacientes Ventilados com o artificio de
interromper o fluxo no fimal da expiração antes do inicio do
novo ciclo, permitindo a equalização de pressões nas vias
aereas e circuito obtendo a pressão no manometro do
respirador ou traçado.
Medida do PEEPi
Pressão
Pausa expiratória
P via aérea
P alveolar
Tempo
AUTOPEEP
Pacientes ventilados candidatos a PEEPi
•
Portadores de obstrução brônquica
•
Pacientes com freq. respiratória alta
• Sibilancia à ausculta até o fim da expiração
• Persistencia do fluxo expiratório até o início da nova inspiração
Consequencias do PEEPi
• Aumento do trabalho respiratório
• Dificuldade de disparo do ventilador pelo
paciente
• Comprometimento da hemodinâmica tanto
quanto o PEEP aplicado.
ALARMES
PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA
•
•
Nível de ajuste: 50 cmH2O (SDRA 40cmH2O)
Alarmando:
Redução da complacência estática
Redução da complacência dinâmica
Tosse
Assincronia
ALARMES
PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÍNIMA
Ajuste: entre a PEEP e pressão de platô
Alarmando:
Desconexão do respirador da cânula
Balonete vazio ou furado
Vazamento de ar pelo circuito
Fuga aérea por fístula broncopleural
ALARMES DO RESPIRADOR
VOLUME MINUTO MÁXIMO
Nível de ajuste: 30 a 50% acima do vol minuto desejado
Significados:
Demanda ventilatória aumentada
Acidose metabólica
Demanda metabólica aumentada (febre, sepse,
SIRS, dor)
Assincronia
Causas potenciais de alarme VC/Ve
baixos
• Perdas no circuito: vazamento no balonete, canula
endotraqueal muito alta; vazamento no proprio circuito, fitula
BP de alto debito.
• Em pacientes em PSV: deterioração da complacencia
pulmonar; piora do esforço do paciente; redução da FR; PSV
inadequada.
• Em pacientes em PCV: piora da complacencia do
sistema respiratório.
Monitorando o balonete
endotraqueal
• A pressão do balonete do tubo traqueal deve
ser monitorada diariamente e deve ser
mantida entre 20 e 34 cmH O (15 e 25 mmHg)
afim de não ultrapassar a pressão capilar.
PSV