XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO
DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008
Mesa redonda
Tratamento do
tabagismo
Terapia combinada
Luiz Fernando F. Pereira
Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e
dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e Lifecenter
[email protected]
“A CESSAÇÃO DO TABAGISMO
DEPENDE PRINCIPALMENTE DE
FORÇA DE VONTADE DO INDIVÍDUO”
97%
médicos
90%
fumantes
Médicos
Fumantes
Parar de fumar é a coisa mais
difícil que já tentei fazer
67%
fumantes
Realidade dos ambulatórios e consultórios
Médicos
Falta de tempo
Baixa remuneração
Falta conhecimento e experiência
Desinteresse
Pacientes
Têm vontade de cessar mas investem pouco
Falta de condições financeiras
Falta de tempo
Desconhecimento do tratamento - busca de fórmulas mágicas!
Muitos mitos e medos
Tratamento do tabagismo
Temos que mudar esta realidade!
Fumantes após a alta da UCO devido ico ou icc - 54 (11) a
Orientação
mínima
Tratamento
12 semanas
17% medicamentos
75% medicamentos
100
109
Fumando
91%
67%
Mortalitade
12%
2,8%
APÓS 2 ANOS
N
Redução de 44% do risco de internação
Redução de 1 morte para 11 tratados
Mohiuddin S. Chest 2007
Lições básicas
O tratamento do tabagismo é um processo lento!
Não existem fórmulas, medicamentos ou terapias
mágicas!
O fundamental é a mudança de comportamento.
FORÇA DE VONTADE + ACONSELHAMENTO + MEDICAMENTO
Dissociar condicionamentos não é fácil!
Criar uma nova identidade é mais difícil ainda!
SUCESSO DA ABORDAGEM E
TRATAMENTO DO TABAGISMO
Terapia
Recomendações
Comportamental
Breves
Sem
seguimento
Com medicação
30%
20%
10%
Sem medicação
ou com placebo
15%
10%
5%
Hughes JR. NIDA. Research Monograph 1995.
MEDICAMENTOS PARA TABAGISMO
CONSIDERAÇÕES BÁSICAS
A maior função dos medicamentos é ajudar no
controle da fissura e dos sintomas de abstinência
Não devem ser usados sem apoio comportamental
Duplicam ou triplicam a chance de sucesso
Monoterapia em geral é suficiente
Escolha individualizada
CONSENSO CESSAÇÃO TABAGISMO
Serviço de Saúde EUA - 2008
Evidência A
A combinação de aconselhamento com medicamento é
mais efetiva do que os tratamentos isolados.
Tratamento tabagismo é bem mais custo-efetivo do que
tratamento de HAS e hipercolesterolemia.
18 estudos
Medicamento isolado
Medicamento + aconselhamento
9 estudos
Aconselhamento isolado
Aconselhamento + medicamento
OR
1
1,4
OR
1
2,3
MEDICAMENTOS EFICAZES
Consenso Americano 2008
PRIMEIRA LINHA
NICOTÍNICOS
• Adesivo, goma (Não disponíveis Brasil: pastilha, inaladores e spray nasal)
NÃO NICOTÍNICOS
• anti-depressivo - bupropiona
• agonista/antagonista receptor nicotínico – vareneclina
SEGUNDA LINHA – não liberados pelo FDA
NÃO NICOTÍNICOS
• anti-depressivo - nortriptilina
• anti-hipertensivo - clonidina
QUANDO INDICAR MEDICAMENTOS?
NÃO HÁ CONSENSO
Considerar
• indicações, contra-indicações, interações e opinião paciente
Diretrizes mais antigas
BTS 2000
• todo fumante ≥ 10 cig/dia
INCA 2001/SBPT 2005 (Baseadas em Fiore – EUA 2000)
• fumantes pesados (≥ 20 cig/dia)
• fuma 1o cigarro ≤ 30 min após acordar e≥ 10 cig/d
• escore Fagerström ≥ 5
• insucesso anterior c/abordagem cognitivo-comportamental
• avaliação individual ou a critério do profissional
QUANDO INDICAR MEDICAMENTOS?
SBPT 2008
“É um recurso adicional quando a abordagem
comportamental é insuficiente pela presença de
elevado grau de dependência à nicotina.”
EUA 2008 - Evidência A
Indicar medicamentos para todo fumante, exceto
quando houver contra-indicações ou poucas
evidências:
• fumantes leves (< 10 cig/dia)
• grávidas
• adolescentes
CONSENSO TABAGISMO 2008
Serviço Saúde EUA
83 estudos
Monoterapia
Vareneclina
Bupropiona
Adesivo
NortriptiIina
Goma
OR
3,1
2,0
1,9
1,8
1,5
REVISÕES DA COCHRANE 2008
REPOSIÇÃO DE NICOTINA
SILAGY C. CD000146.pub3. update novembro 2007
RR
goma
adesivo
1,8
Sucesso
foi independente de duração
1,66
reposição e intensidade de suporte.
Alta dependência
goma de 4mg
1,43
foi melhor que 2mg
1,5
Há evidências que adesivo + RN liberação rápida
1,2
aumenta
sucesso X apenas um tipo de RN
132 estudos randomizados. > 40.000 sujeitos. 111 RN x controle.
REVISÕES DA COCHRANE 2007
ANTIDEPRESSIVOS
Hughes JR. CD000031. update outubro 2006
OR
OR
bupropiona
outros
nortriptilina
2.34
2.5
2
1.5
1
0.5
Eficácia
da nortriptilina, bupropiona e
1.94
RN seria a mesma.
Dados insuficientes para justificar
acrescentar RN aos
anti-depressivos.
0
Três estudos prolongaram seu uso
0
(ns)
sem reduzir recaídas
tardias
31 bupropiona, 6 nortriptilina, 12 outros
(6 i. re-captação serotonina, 4 fluoxetina, 1 sertralina, 1 paroxetina)
REVISÕES DA COCHRANE 2008
VARENECLINA(nAChR 4β2)
Cahill K. CD006103. pub3 – update março 2008
RR
vareneclina x placebo
vareneclina x bupropiona
2,33
2,5
2
1,52
1,5
1
0,5
0
7 estudos x placebo e 3 com braço x bupropiona
Custo mensal do tabagismo
e de seus tratamentos
reais
350
330
300
250
270
230
200
150
150
100
50
0
150
90
80
10 g/d
BH - novembro 2008
TERAPIA COMBINADA
QUANDO INDICAR?
INCA
2001
No caso de falha do tratamento
(Tcog + 1 med) pode-se pensar em
associar medicamentos.
Comentários: cita Jorenby 1999 (bup. + adesivo)
ACCP
2002
Combinar adesivo + RN rápida ação
é mais eficaz do que apenas uma
forma de RN.
Encorajar uso em casos mais difíceis.
Comentários: não cita referências e grau evidência
TERAPIA COMBINADA
QUANDO INDICAR?
ERS
2007
Combinar adesivo com outras formas
auto-administradas de RN é efetivo (B).
Combinar bupropiona com adesivo
poderia ser mais efetivo em
fumantes pesados (C).
Comentários: cita as revisões da Cochrane e grau
evidência.
TERAPIA COMBINADA
QUANDO INDICAR?
EUA
2008
Quando o paciente tiver dificuldade
para cessar o tabagismo.
Pesar: preferência, custo e ef. adversos
Combinações de 1a linha
• adesivo + goma ou spray nasal s/n (>14 s)
• adesivo + inalada
• adesivo + bupropiona (evidência A)
* aprovado pelo FDA
Comentários: são citados 11 estudos de medicamentos 1a linha
TERAPIA COMBINADA
QUANDO INDICAR?
SBPT2008
Ainda não está muito claro quando as
combinações podem ser eficazes.
Comentários: lista combinações eficazes 1a linha (EUA 2008
Cita 1 ref. original, duas revisões e o C. americano 2008
Hatsukami Não há evidências fortes para justifcar
DK.
o uso de combinações, entretanto,
Lancet
adesivo + reposição curta ação s/n tem
2008
algum benefício
Comentários: revisão não sistematizada, cita 1 metanálise
e 7 artigos originiais
COMBINAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Serviço Saúde EUA 2008
18 estudos
Adesivo + RN s/n
Adesivo + bupropiona
Adesivo + inalada
Adesivo + nortriptilina
Adesivo + paroxetina ou venlafaxina
Outras combinações sem efeito
FDA liberou apenas
goma + bupropiona
N estudos
3
3
OR
3,6
2,5
2
2
3
5
2,2
2,5
2,0
≤ 1,0
TRATAMENTO DO TABAGISMO
PLACEBO X BUPROPIONA X ADESIVO X A+B
Jorenby D. NEJM 1999
DC. N = 893. Aconselhamento individual 15 m por 8 s. Monóxido carbono
35% descontinuaram medicação: P 48%, A 37%, B 31% e A+B 29%
45
40
% DE SUCESSO COM 12 MESES
p < 0,001: P ou A X B ou A+B
35,5
35
30,3
30
25
20
15,6
16,4
dois
placebos
ades ivo
+placebo
dif ns
15
10
5
0
bupropiona
+placebo
bupropiona
+ades ivo
TRATAMENTO DO TABAGISMO
RN + NORTRIPTILINA OU PLACEBO
Aveyard P. BMJ 2008
DC. N = 901. RN = adesivo 75%, adesivo + goma 15% ou outro tipo 15%
Suporte comportamental até 4 s após cessação.Cotinina ou m. carbono
20
18
% DE SUCESSO COM 6 MESES
16
16
14
12
12
10
8
ns
6
4
2
0
R N + norttriptilina
R N + placebo
Combinação
Menos depressão
Menos ansiedade
TERAPIA COMBINADA
Croghan I. Maiyo Clin Proc 2008
N = 1700 pacientes, 12 a 18 sessões de 10 minutos
Estudo aberto – Sucesso após 3 meses:
RN inalatória
14%
Bupropiona
26%
Bupropiona + inalatória
34%
p < 0,05
N = 194 receberam combinação e pararam de fumar.
Nova randomização, mais 9 m de medicação ou placebo
RN inalatória
36%
Bupropiona
36%
Bupropiona + inalatória
41%
Dois placebos
32%
Grande número de perdas- consideradas insucesso
ns
TERAPIA COMBINADA EM PACIENTES
COM ESQUIZOFRENIA
George TP. Biol Psychiatry 2008. N = 58, DC
Medicação 10 sem
10 sem
6 meses
Bupropiona + placebo
Bupropiona + adesivo
3,4%
27,6%
p < 0,05
0%
13,8%
p < 0,11
Evins AE. J Clin Psychopharmacol 2007. N = 51
Medicação 12 sem
12 sem
6 meses 12 meses
Bupropiona + placebo
19%
8%
8%
Bupropiona + adesivo
36%
20%
12%
Maior cessação durante tratamento - ns
Alta taxa recaída após parar medicação
Prolongar tratamento seria alternativa?
META-ANÁLISE SOBRE O TRATAMENTO
COMBINADO DO TABAGISMO.
Shah SO. J AM Pharm Assoc 2008
Estudos de 1994 a 2007. Apenas 5 estudos com N ≥ 200,
Todos RN mais outro medicamento de 1a linha,
DC, randomizado, duração  1 ano
p < 0,05 - RR abstinência comb x monoterapia
2
1,54
1,58
s eis mes es
12 mes es
1,5
1
0,5
0
TERAPIA COMBINADA - CONCLUSÕES
• São poucos os estudos randomizados com grande
casuística comparando os diversos esquemas
• Problemas dos estudos avaliados nas revisões:
• Variações na duração dos tratamentos e doses
• Variação no tipo de aconselhamento
• Populações muito selecionadas (fora do mundo real)
• Grande motivação
• Sem co-morbidades cardiovasculares e psiquiátricas
• Sem uso de medicamentos psicoativos
• Posição diretriz EUA 2008 (18 estudos de 7 combinações)
• Evidência A: bupropiona + adesivo ou goma
• Quando indicar?
• Qual o custo/efetividade?
• Reservar para os casos de difícil cessação
Framingham Herat Study
Rede 12067 pessoas
1971 a 2003)
NF
F
F
Cessação de um
influência o outro:
NF
• Esposo 67%
• Amigo 36%
• Colega trabalho
(< 6 no local) 34%
• Irmão 25%
F
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