Hemorragia da 1ª
metade da gestação
2ª Etapa da Educação Médica Continuada em Ginecologia e Obstetrícia
Catalão - Goiás / 11 de novembro de 2006
Dr. Rui Gilberto Ferreira
Hemorragia da 1ª metade da
gestação
• Abortamento
• Gravidez ectópica
• Doença trofoblástica gestacional
ABORTAMENTO: Conceito
Interrupção da gravidez
até 22 semanas ou concepto
pesando
gramas.
(OMS, 2001)
menos
de
500
ABORTAMENTO: Incidência
• 10 a 20 % das gestações conhecidas
• 80% acontece no 1º trimestre
(SOGIMIG, 2003)
ABORTAMENTO: Etiologia
•
•
•
•
Anomalias cromossômicas e gênicas
Ovopatias / Infecções (Sífilis, toxoplasmose, etc)
Gravidez múltipla
Alterações placenta, cordão e membranas
•
•
•
•
•
Miomas, malformação uterina, sinéquia, polipo
Tireoideopatias, diabetes, LES, DVHC
Causas imunológicas
Insuficiência lútea
Incompetência Istmocervical
• Tabagismo, Alcool, Radiação, Traumas
FETAIS (70%)
MATERNAS
AMBIENTAIS
ABORTAMENTO: Classificação
• Precoce / Tardio
. Abortamento infectado
• Espontâneo / Provocado
. Abortamento terapêutico
• Completo / Incompleto
. Abortamento pós-estupro
• Ameaça de abortamento
. Por malformação fetal
• Abortamento inevitável
. Abortamento habitual
• Abortamento retido
ABORTAMENTO: Manifestações Clínicas
• Atraso menstrual
. Colo pérvio
• Sangramento (coágulos)
. Restos ovulares
• Cólicas
. Febre
• Sintomas de gravidez
. Choque
ABORTAMENTO: Diagnóstico
• Anamnese/Exame físico
. Hemograma/EAS
• Ultra-sonografia
. Ureia/ Creatinina
• GS + FRh
. Coagulograma
• VDRL/Sorologia HIV
. Hemocultura
. Rx tórax/abdome
ABORTAMENTO: Complicações
• Hemorragia
. Perfuração uterina
• Infecção
. De alças intestinais
• Dor pélvica
. Morte materna
• Infertilidade
Abortamento Terapêutico
• A evolução da gravidez
coloca em risco a vida da mãe, devido
patologia
• Consentimento da mãe / parceiro
• Relatório de dois Obstetras e um especialista na patologia
• Notificar o Conselho de ética do hospital
• Não é necessário notificar o CRM
• Previsto em Lei
Abortamento pós-estupro
• Consentimento da mãe
e/ou responsáveis
• Registro de atendimento médico
• Boletim de ocorrência policial
• Laudo do IML (quando disponível)
• Previsto em Lei
Interrupção da gravidez por malformação fetal
incompatível com a vida extra-uterina
• Solicitação da mãe / parceiro
• Relatório de dois Obstetras: a malformação é
incompatível com a vida
• Autorização judicial
• Não é previsto em
jurisprudências
Lei, porém há várias
Abortamento: conduta
• Expectante
. Antibioticoterapia
• Misoprostol / Ocitocina
. Laparotomia
• AMIU / Curetagem
. Histerectomia
• Hemotransfusão
. Tratar etiologia
• Heparina
Abortamento: Esvaziamento da cavidade uterina
• Até 8 semanas de gestação, geralmente é completo
• Até 12 semanas: AMIU / Curetagem uterina
• Acima de 12 semanas: Misoprostol / ocitocina  Curetagem
• Misoprostol: 200 mcg via vaginal 6/6 h
200 mcg via vaginal 12/12 h
– dois dias – 1º trimestre
- dois dias – 2º trimestre
• Ocitocina: 5 ampols(5 UI)/500 mL SF 0,9% - iniciar 8 gotas/ minuto
ABORTAMENTO INFECTADO:Antibioticoterapia
• Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg/dose 8/8 h - 7 a 10 dias (Amicacina)
+
• Metronidazol EV, 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Clindamicina)
se necessário, associar
• Ampicilina EV 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Penicilina Cristalina)
COMO REDUZIR O ABORTAMENTO E SUAS
COMPLICAÇÕES
• Pré-natal
• Planejamento familiar
• Assistência à mulher com abortamento
• Descriminalizar o abortamento
• Educação / Distribuição de renda
Prenhez Ectópica
¨ implante do ovo fora da
mucosa uterina habitual¨.
Gravidez Ectópica – Fatores de Risco
 Doença inflamatória pélvica
 DIU
 Abortos provocados
 Cirurgias tubárias prévias
 Anomalias anatômicas
 Laqueadura tubária
GRAVIDEZ ECTÓPICA – incidência
Gravidez ectópica – 1 %
Tubária – 98 %
Ovariana – 1 %
Abdominal – 1 %
Gravidez Ectópica
sinais e sintomas
Sinais e Sintomas
%
Dores abdominais
90 - 100
Atraso menstrual
75 - 95
Sangramento vaginal
50 - 80
Massa anexial
50
Alterações hemodinâmicas
10 - 15
Sintomas de gravidez
10 - 15
Gravidez Ectópica – Diagnóstico
Clínico
β-HCG
USV ( doppler )
Gravidez ectópica: Ultra-sonografia
Gravides ectópica - Tratamento
Expectante
Medicamentoso
- sistêmico
- intra saco gestacional
Laparoscópico / Laparotômico
- salpingostomia linear
- aspiração fimbrial
- salpingectomia : total / parcial laparotomia
Gravidez Ectópica – Tratamento expectante
• Assintomática
• β–hCG decrescendo ( < 1000 m ui / ml )
• Saco gestacional < 1,5 cm
• Hemoperitoneo < 100 ml
• b - hCG – usv 2/2d
• Reação inflamatória ( tecido trofoblástico )
• β-hCG pode aumentar
• Rotura tubaária com b - hCG diminuindo
Gravidez Tubária:
Tratamento medicamentoso
• IG até 7 semanas
• Assintomática / oligossintomática
• b-hCG
< 5000 um/ml
• Hemoperitônio
< 100 ml
• Massa anexial
< 4,0 cm
Gravidez Ectópica: Tratamento MTX
DIA 0
 clínica
 USV
 β-hCG
MTX IM: 1 mg/kg
50mg/m2
Hem, U, C, TGO,
TGP
DIA 2
 clínica
 USV
 β-hCG
DIA 7
DIA 4
 clínica
 clínica
 USV
 USV
 b-hCG
 β-hCG
Gravidez tubária:tratamento laparoscópico
• Salpingostomia linear
• Salpingectomia ( parcial / total )
• Aspiração fimbrial
• B-hCG ( semanal ), imunoglobulina anti-Rh
• Persistência trofoblásto (  5 % )