FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA
FUNFARME/FAMERP
ABORTAMENTO
I. Definição
II. Classificação
III. Incidência
IV. Aspectos Éticos e Médico-legais
V. Etiologia
VI. Diagnóstico
VII. Formas Clínicas e Condutas
ABORTAMENTO
DEFINIÇÃO
OMS/FIGO (1976):
É a expulsão ou a extração do concepto pesando menos de 500g
 140 - 154 dias de gestação
 20 - 22 semanas de gestação
Latim:
Aboriri  separação do sítio adequado
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
CLASSIFICAÇÃO
A. IDADE GESTACIONAL: - 1. Precoce
- 2. Tardio
B. FORMA: - 1. Espontâneo
- 2. Induzido
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
CLASSIFICAÇÃO - IDADE GESTACIONAL
1. PRECOCE  antes da 12a semana de gestação (80% dos casos)
2. TARDIO  após a 12a semana de gestação (20% dos casos)
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
CLASSIFICAÇÃO - FORMA
1. ESPONTÂNEO
2. INDUZIDO
- Terapêutico  é a interrupção deliberada e legal com a intenção de
proteger a vida materna. Ex: patologias maternas graves
- Criminoso  é a interrupção ilegal da gestação
- Eletivo  é a interrupção legal da gestação, quando não existe
indicação médica. Ex: estupro
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ABORTAMENTO
INCIDÊNCIA
Abortamento Espontâneo  em torno de 62%
Abortamento Clínico  15% das gestações terminam em aborto,
espontaneamente, entre 4 e 20 semanas
Abortamento Sub-Clínico  27,6%
- 2 primeiras semanas pós-fertilização  desconhecimento da gravidez
(menstruação abundante)
BRASIL - 1998 (MS/SUS): - 12,5% dos óbitos por complicações de aborto
- 22,5% adolescentes internadas por abortamento
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
ASPECTOS ÉTICOS E MÉDICO-LEGAIS
Artigo 128 - Código Penal - 1940:
“ Não se pune o aborto praticado por médico:
I - Se não há outro meio de salvar a vida;
II - Se a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido de
consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu
representante legal”.
ABORTAMENTO
ASPECTOS ÉTICOS E MÉDICO-LEGAIS
Artigo 28 - Código de Ética Médica:
(amparado pela Constituição)
“ O médico poderá se recusar a realizar atos médicos,
que embora permitidos por lei,
sejam contrários aos ditames de sua consciência ”.
ABORTAMENTO
ETIOLOGIA
- DESCONHECIDA EM 1/3 DOS CASOS
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ABORTAMENTO
ETIOLOGIA
1. ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS E GÊNICAS (8 a 64%):
- Maior causa de abortamento precoce
- Tardio: 6 a 8%
- Trissomias (50%), triploidias, tetraploidias, translocações, etc
- Principal causa  alterações ovulares
2. OVOPATIAS - MALFORMAÇÕES DO OVO:
- Determinismo genético
- Fatores ambientais: radiações
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ABORTAMENTO
ETIOLOGIA
3. PLACENTOPATIAS:
- Vilosidades avasculares/Enfartes/Placentites
- Hematomas intervilosos, marginais e na superfície materna
- Formas anômalas (circunvalada)
4. FUNICULOPATIAS (CORDÃO UMBILICAL):
- Achordia/Cordão rudimentar
5. ALTERAÇÕES DAS MEMBRANAS OVULARES:
- Amniotites/Corionites
6. GEMELIDADE
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ABORTAMENTO
ETIOLOGIA
7. MECANISMOS IMUNOLÓGICOS
8. GINECOPATIAS:
- Endométrio atrófico  insuficiência estrogênica/curetagens rudes/seqüelas de
endometrite/caústicos anticoncepcionais
- Endométrio hiperplásico  ciclos anovulatórios
- Endométrio misto  insuficiência do corpo lúteo:
 Esterilidade (impede implantação)
 Abortamento subclínico (inadequado à nutrição do ovo)
9. MIOMAS UTERINOS:
- Submucosos e intramurais  deformam a cavidade uterina
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ABORTAMENTO
ETIOLOGIA
10. MALFORMAÇÕES UTERINAS (30% DOS CASOS):
- Ducto de Müller  mais comum: útero septado - cir. de Strassmann
11. INCOMPETÊNCIA ISTMOCERVICAL
12. PATOLOGIAS GERAIS:
- Neoplasias, anemia e desnutrição, infecções crônicas, obesidade acentuada,
hipertensão grave, cardiopatia descompensada, etc
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ABORTAMENTO
ETIOLOGIA
13. INFECÇÕES:
- Sífilis, toxoplasmose, rubéola, listeriose, brucelose, clamídia e ureaplasma
14. EXERCÍCIOS / VIAGENS / TRABALHO:
- Quando moderados, não ocasionam danos
15. PATOLOGIAS ENDÓCRINAS:
- Hipo e hipertireoidismo, diabetes
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ABORTAMENTO
DIAGNÓSTICO
QUADRO CLÍNICO
- ANAMNESE
- EXAME FÍSICO GERAL
- EXAME OBSTÉTRICO
EXAMES COMPLEMENTARES
- TESTE DE GRAVIDEZ
- ULTRASSOM
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
DIAGNÓSTICO - QUADRO CLÍNICO
1. ANAMNESE: - Atraso menstrual
- Perda sangüínea via uterina
- Dor tipo cólica na região hipogástrica
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
DIAGNÓSTICO - QUADRO CLÍNICO
2. EXAME OBSTÉTRICO:
- Especular  visualização do colo uterino e vagina:
 Origem intra-uterina do sangramento
 Detectar a presença de restos ovulares no canal
cervical e vagina
- Toque:
 Permeabilidade do colo uterino
 Tamanho uterino  compatível ou não com a
idade gestacional
- Ausculta do Batimento Cardiofetal
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
DIAGNÓSTICO - EXAMES COMPLEMENTARES
1. TESTE DE GRAVIDEZ: -  - HCG
2. ULTRASSOM: - Vitalidade do concepto
- Hematoma retro-ovular
- Presença de restos ovulares
- Idade gestacional
- Batimento cardíaco
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ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS
A. Ameaça de Abortamento
E. Abortamento Retido
B. Abortamento Inevitável
F. Abortamento Infectado
C. Abortamento Completo
G. Abortamento habitual
D. Abortamento Incompleto
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ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
FORMAS
CLÍNICAS
Ameaça
Abortamento
Abortamento
Inevitável
SANGRA- DOR
MENTO
+
++/
+++
EX. ESPECULAR
TOQUE
ULTRASSOM
+
Sangramento
/+
Colo fechado
Útero=id.gest.
++/
+++
Sangramento
++/+++
Memb.ovulares
presentes ou
não
Colo permeável Dispensado
Útero id.gest.
  Ausente; +  Discreto; ++  Moderado; +++  Intenso
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Vitalidade
Id. Gest.
CONDUTA
Repouso
Analgésicos
Até 16 sem:
Winteragem +
Curetagem ou
aspiração vácuo
> 16 sem:
indução e depois
W+C
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
FORMAS
CLÍNICAS
SANGRA- DOR
MENTO
EX. ESPECULAR
TOQUE
ULTRASSOM
Abortamento
Completo
+
+
Sang. +
Colo fechado
Útero<id.gest.
Abortamento
Incompleto
++/
+++
++/
+++
Sang. ++/+++
Memb.ov.
presente
Colo permeável Restos
ütero< id.gest. ovulares
Abortamento
Retido



Colo fechado
Útero<id.gest.
  Ausente; +  Discreto;
++  Moderado; +++  Intenso
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
Útero
“vazio”
BCF 
CONDUTA
Expectante
Winteragem
Curetagem
=Aborto inev.
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTO INFECTADO
- Classificação (Neuwirth & Friedman): - GRAU I
- GRAU II
- GRAU III
- Pode ser conseqüência do abortamento provocado ou espontâneo
- Agentes mais comuns: Peptococos, Peptoestreptococos, E. coli, Bacteróides,
Clostridium perfringens ou welchii
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ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO
(Neuwirth & Friedman)
GRAU I. Infecção limitada ao conteúdo da cavidade uterina, decídua e
miométrio
Quadro Clínico: - Febre
- Regular estado geral
- Exame pélvico tolerável
- Dor no baixo ventre tipo cólica, discreta ou moderada
- Sangramento discreto ou moderado
- Colo fechado ou permeável
- Útero  idade gestacional
Conduta  winteragem + curetagem + antibioticoterapia + correção
distúrbios metabólicos
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO
(Neuwirth & Friedman)
GRAU II. Infecção miométrio, paramétrios, anexos e peritônio pélvico
Quadro Clínico: - Maior comprometimento do estado geral
- Exame pélvico quase impossível
- Sangramento com secreção purulenta, fétida (anaeróbio:
fecalóide)
- Temperatura elevada
- Colo permeável
- Pelviperitonite
Conduta  winteragem + curetagem + antibioticoterapia + correção
distúrbios metabólicos
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAÇÃO
(Neuwirth & Friedman)
GRAU III. Infecção generalizada
Quadro Clínico: - Peritonite
- Septicemia
- Choque séptico
Conduta  histerectomia + antibioticoterapia + correção dos distúrbios
metabólicos
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTAMENTO HABITUAL
DEFINIÇÃO  3 ou mais abortos consecutivos, sem a ocorrência de feto
viável intercalado
CLASSIFICAÇÃO:
a.Primário  quando não ocorre gravidez de termo anterior à seqüência
de perdas consecutivas
b.Secundário  quando ocorre gravidez de termo anterior à seqüência
de perdas consecutivas
INCIDÊNCIA  0,4 a 1%
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ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
ABORTAMENTO HABITUAL
ETIOLOGIA: - Útero bicorno/septado
- Leiomiomas
- Incompetência istmocervical
- Sinéquias uterinas
- Diabetes
- Tireoidopatias
- Insuficiência lútea
- Fatores infecciosos
- Fatores imunológicos
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
INCOMPETÊNCIA ÍSTMO - CERVICAL
DEFINIÇÃO  incapacidade do colo uterino permanecer ocluído até o
término da gestação
ETIOLOGIA: - Congênita
- Adquirida:  Conização
 Amputação cervical
 Curetagens
 Lacerações cervicais
devido ao uso de
fórceps
 Parto complicado
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
INCOMPETÊNCIA ÍSTMO - CERVICAL - DIAGNÓSTICO
ANAMNESE: antecedentes obstétricos:
 Manobras traumáticas de dilatação cervical
 Perdas fetais anteriores
 Partos vaginais traumáticos ou instrumentados
 Cirurgia cervical prévia
EXAME PÉLVICO:  Durante a gestação
 Na ausência de gestação
ULTRASSOM
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - DIAGNÓSTICO
EXAME PÉLVICO - DURANTE A GESTAÇÃO:
- Colo uterino permeável
- Útero do tamanho da idade gestacional
- Ausência de sangramento
- Pode estar presente  protusão bolsa amniótica
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - DIAGNÓSTICO
EXAME PÉLVICO - NA AUSÊNCIA DE GESTAÇÃO:
- Vela de Hegar no 8
- Histerossalpingografia
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA
CIRÚRGICA - CERCLAGEM CERVICAL
- DURANTE A GESTAÇÃO:
 Técnica de Shirodkar ou McDonald
- FORA DA GESTAÇÃO:
 Operação de LASH
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA
CERCLAGEM CERVICAL - FORA DA GESTAÇÃO
 Operação de LASH
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA
CERCLAGEM CERVICAL - DURANTE A GESTAÇÃO
- Condições para a realização da cirurgia:
- Dilatação cervical < 4 cm
- Apagamento cervical < 60%
- Bolsa amniótica sem protusão importante
- Bolsa íntegra
- Ausência de infecções vaginais
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
INCOMPETÊNCIA ÍSTMO-CERVICAL - CONDUTA
CERCLAGEM CERVICAL - DURANTE A GESTAÇÃO
- 12a e a 16a semana  técnica de Shirodkar ou McDonald
 Após a embriogênese (maior risco de abortamento por malformações)
e antes da solicitação dos mecanismos de continência
- Contra-indicações  sangramento intenso, amniorexe, amniotite,
malformações fetais
- Complicações  amniorrexe, corioamniotite, descolamento da sutura
e parto prematuro
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE
É a presença de anticorpo antifosfolípide no soro de indivíduos com:
- Trombose arterial ou venosa
- Óbito fetal
- Abortos recorrentes
- Trombocitopenia
Em obstetrícia caracteriza-se por:
- Perdas fetais recorrentes
- Abortamentos ou óbitos fetais
- Patologias placentárias (vilites, vilosites, tromboses, intervilosites)
- Doença inflamatória pélvica
- Infertilidade e insucesso no tratamento de esterilidade
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE - DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO:
- Presença de altos títulos de anticorpos Anticardiolipina e Anticoagulante
lúpico
Associado a duas ou mais das seguintes manifestações:
- Perdas embrionárias e/ou fetais recorrentes
- Trombose venosa
- Oclusão arterial
- Úlcera de membro inferior
- Livedo retucularis
- Anemia hemolítica
- Trombocitopenia
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE - CONDUTA
ASPIRINA
- Iniciar após a 12a semana
- 80mg/dia/VO
GESTAÇÃO
- Suspender na 36a semana
HEPARINA
- Iniciar a partir do momento do diagnóstico
- 5.000 UI 12/12 horas/SC
- Suspender 24 a 48 horas antes do parto
CÁLCIO
PUERPÉRIO  manter medicação até 40 dias (Heparina)
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000
ABORTAMENTO
FORMAS CLÍNICAS - CONDUTAS
INSUFICIÊNCIA LÚTEA (PROGESTERONA)
TRATAMENTO
- Supositórios de progesterona (25-50mg) via vaginal
 Até a 14a semana, 2 a 3 vezes/dia
REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; NEME, 2000