HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ
ABORTAMENTO
De acordo com a OMS e FIGO, o abortamento é a interrupção da
gestação antes de 22 semanas, pesando o concepto menos de 500 g.
Pode ser espontâneo ou provocado.
10 a 15% das gestações terminam espontaneamente no 1.º trimestre.
O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 12a. semana e
tardio, quando entre a 13a. e a 22a. semana.
ETIOLOGIA
- Alterações cromossomiais ou genéticas são responsáveis
por 50 - 60% dos abortamentos no 1.º trimestre da
gravidez.
- Anomalias do ovo.
- Ginecopatias : malformações uterinas, miomatose
uterina deformando a cavidade do útero,
Incompetência Istmo Cervical
- Fatores hormonais.
- Anemias graves e doenças cardiorrespiratórias graves.
- Mecanismos imunológicos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de abortamento deve ser lembrado em todo sangramento
vaginal de mulher em idade fértil, mesmo que ela negue ou ignore estar grávida.
O atraso menstrual, a perda sangüínea uterina e a presença de cólicas no
hipogástrio são dados clínicos a serem considerados.
O exame genital é de grande importância.
O exame especular permite a visualização do colo uterino, constatando-se a
origem intra-uterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos
placentários no canal cervical e vagina.
Pelo toque é possível a avaliação do tamanho do útero e da permeabilidade do
colo.
Ultra-sonografia é o exame complementar mais importante
A ausculta dos batimentos fetais, com sonar Doppler a partir de 12 semanas,
informa sobre as condições de vitalidade ovular.
FORMAS CLÍNICAS
Ameaça de abortamento ou abortamento evitável
Trabalho de abortamento ou abortamento inevitável
Abortamento completo
Abortamento complicado: incompleto ou infectado
Abortamento retido
Abortamento habitual
Incompetência Istmo cervical
Abortamento Tubário
Abortamento Molar
Tipos de abortamento
Trabalho de abortamento (inevitável)
Incompleto
Retido
GRAVIDEZ 1o TRIM. - USG
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Quadro Clínico
Hemorragia. Dor
Exame Físico
Útero aumentado de vol. proporcional à idade gestacional;
toque e exame especular normais.
Diagnóstico
US
Tratamento
Repouso relativo
Proibição do coito
Tranqüilizar a paciente
Hormônios (?)
Vesícula
Vitelina
3mm
Vesícula Viteliana de aparência
normal (seta) é vista neste scan
transvaginal feito com 5.5 semanas de
idade gestacional. O diâmetro é 3 mm.
US
GESTAÇÃO NORMAL
HEMORRAGIA DA 1a METADE DA GRAVIDEZ ABORTAMENTO INEVITÁVEL
DIAG. CLÍNICO : Sang. vaginal (vermelho vivo) mais intenso do que na
ameaça de abortamento.
A intensidade da cólica varia com a quantidade de tecido ovular a ser
expelido e a resistência cervical à dilatação.
EXAME FÍSICO: Colo entreaberto, ao toque, possibilitando por vezes
a percepção do tecido ovular.
EXAME COMPLEMENTAR: US
Desprendimiento ovular
TRATAMENTO: Até 14 sem.
Vácuo-aspiração;
Winter-curetagem ou Curetagem.
IG> 14 sem. Contraturantes da fibra
uterina que mimetizam o trabalho de
parto.
USG
ASPECTOS ANORMAIS
• Using a vaginal approach, the mean diameter of
this sac exceeded 20 mm. Neither a yolk sac nor
embryo was visible. These findings are
consistent with a "blighted ovum
• Grande hemorragia subcoriônica presente
acima do saco gestacional (seta). Follow-up
mostrou morte embrionária
USG
ASPECTOS ANORMAIS
• Note the irregular shape to this sac. In addition,
the choriodecidual reaction is somewhat thin. Not
surprisingly, this pregnancy failed.
(MSS
)
• This embryo was 8 weeks gestational age.
Lack of fluid surrounding the embryo
results in a disproportionately small sac. A
follow-up scan 1 week later revealed
demise
• Vesícula vitelina anormalmente grande
presente (seta) dentro deste saco gestacional.
Dâmetro medido 10mm. Follow-up confirmou
abortamento.
HEMORRAGIA DA 1a METADE DA
GRAVIDEZ - ABORTAMENTO
COMPLETO
É a seqüência do abortamento inevitável.
Após expulsão completa do ovo, cessam as
cólicas e reduz-se a hemorragia.
A evolução confirma o diagnóstico.
Se necessário US
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO
Forma Clínica
Abortamento completo
Hemorragia
Não ou diminuta
Dores
Material Eliminado
Febre
Útero
Colo
Ultra-sonografia
Não ou discretas
Concepto e anexos
Não
Volume menor que o correspondente
à idade da gravidez
Entreaberto após a expulsão, fechado
a seguir
“Útero vazio” ou com ecos
esparsos (coágulos)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO
Forma Clínica
Hemorragia
Dores
Material Eliminado
Febre
Útero
Colo
Ultra-sonografia
Abortamento incompleto
Abundante, mesclada a
fragmentos do ovo
Cólicas médias ou intensas
Parte do ovo
Não
Volume menor que o correspondente à
idade da gravidez; maior que no
abortamento completo
Entreaberto
Ecos intrauterinos agrupados
(restos ovulares)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO
Forma Clínica
Hemorragia
Dores
Abortamento infectado
Pequena, mesclada a fragmentos do
ovo e corrimento sanioso
Intensas e contínuas
Material Eliminado
Variável
Febre
Sim
Útero
Colo
Ultra-sonografia
Em regra, entreaberto
Volume variável, consistência amolecida,
mobilidade reduzida; exame doloroso
Variável: via-de-regra restos ovulares
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO
Forma Clínica
Aborto retido
Hemorragia
Não ou escassa
Dores
Não
Material Eliminado
Não
Febre
Não
Útero
Colo
Ultra-sonografia
Volume menor que o
correspondente à idade da
gravidez
Fechado
Ecos difusos; bcf ausentes
c) ABORTAMENTO HABITUAL
- Perda espontânea e sucessiva de 3 ou mais gestações antes da
22a. semana.
- Acompanhamento deve ser quinzenal no pré-natal.
- O tratamento depende da etiologia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO
Forma Clínica
Hemorragia
Dores
Incompetência Ístmo-cervical
Não
Não ou discretas
Material Eliminado
Não
Febre
Não
Útero
Volume proporcionado
à idade da gravidez
Colo
Ultra-sonografia
Curto, dilatado, às vezes com as
membranas deiscentes
Utilizando transdutor vaginal,
preferentemente:
colo curto, deformado, orifício interno
dilatado precocemente
EM TODOS OS CASOS DE ABORTAMENTO
EM PACIENTE RH NEGATIVO
NÃO ESQUECER
IMUNOGLOBULINA ANTI-RH
SITES OF ECTOPIC PREGNANCY
Abdomen (< 2%)
Ampulla (>85%)
Isthmus (8%)
Cornual (< 2%)
Ovary (< 2%)
Cervix (< 2%)
1)Fimbrial 2)Ampullary 3)Isthemic 4)Interstitial 5)Ovarian
6)Cervical 7)Cornual-Rudimentary horn 8)Secondary
abdominal 9)Broad ligament 10)Primary abdominal
Prenhez Ectópica Anatômicas
* Infecção
* Inflamação
* DIU
* Cirurgia Prévia Laq. tubária
Ttº de infertil.
* Endometriose
Etiologias
Prenhez Ectópica -
Quadro clínico
Não complicada
P. recente: assintomática
pobreza de sinais
P. avançada: sintomática
sinais induzem ou evidenciam o diagnóstico
Prenhez Ectópica - Quadro clínico
Complicada
Aguda : ruptura ou aborto
sintomatologia rica
sinais indutivos de hemoperitonio e/ou de
descompensação hemodinâmica
Sub-aguda : evolução arrastada e sintomatologia
caprichosa
Prenhez ectópica persistente : consequente à
terapias não cirúrgicas radicais
falha de
Prenhez Ectópica
Diagnóstico
Anamnese
Data da última menstruação (não confiável )
Fatores de risco :
* cirurgias pélvicas
* DIP
* endometriose
* tratamento de infertilidade
Queixas de dor abdominal, vertigens, sangramentos
irregulares
Prenhez Ectópica Diagnóstico
Exame físico
 Volume uterino < Idade gestacional
 Desvios do eixo uterino
 Tumoração anexial ou para-uterina
 Sinal de irritação peritoneal (Blumberg e Proust)
 Ausência de defesa peritoneal
 Hipotensão arterial
 Palidez cutâneo-mucosa
Exames complementares
• Dosagem de B–HCG
– Tende a títulos menores quando comparados à
gestação tópica em mesma IG
– Tempo de duplicação – 1,4 a 2,1 dias, no período
do 5 ao 25 dia pós -concepção
Gravidez tubaria
Líquido no fundo de saco
Prenhez Ectópica - Diagnóstico
diferencial
u Abortamento
u Torção de cisto
ovariano
u Processo anexial
inflamatório
u Mioma subseroso
u
u
u
u
u
Apendicite aguda
Endometrioma
Corpo lúteo hemorrágico
Tumoração extragenital
Malformação uterina
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
• CIRÚRGICO
–Laparoscopia
–Laparotomia
• CLÍNICO
–Metotrexate Sistêmico
• EXPECTANTE
–Observação
TRATAMENTO CLÍNICO
DA PRENHEZ TUBÁRIA
• METROTEXATE
• MECANISMO DE AÇÃO
ANTAGONISTA DO AC. FOLÍNICO
SUPRIME A ATIVIDADE DA DIHIDROFOLATO REDUTASE
SUPRIME BIOSSÍNTESE DE TIAMINA E PURINA
PRENHEZ TUBÁRIA
PROBLEMAS COM TRAMENTO CLÍNICO
 TOXICIDADE DO METOTREXATE
 EFEITOS REPRODUTIVOS A LONGO PRAZO
 NECESSIDADE DE CONTROLE E FOLLOW-UP
 RISCO DE FALHA DO TRATAMENTO
 DOR
 FALTA DE ESTUDO DE CUSTO-EFETIVIDADE
 INCERTEZA DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO
LAPAROSCOPIA NORMAL
PRENHEZ OVARIANA
TORÇÃO DO OVÁRIO
DOENÇA TROFOBLÁTICA GESTACIONAL
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
CONCEITO
Blastoma originário do tecido de revestimento das
vilosidades coriais (trofoblasto)
Incidência
• 1:2000 gestações nos Estados Unidos e Europa,
10 vezes mais na Asia.
• Fatores Predisponentes:
Raça,deficiência de proteina ou caroteno
• A incidence é maior nos primeiros anos da vida
reprodutiva e maior ainda no final.
• É 10 vezes maior em mulheres acima de 45 anos.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
•
•
•
•
•
FORMAS CLÍNICAS
Mola vesicular completa
Mola vesicular parcial
Mola Invasiva
Tumor trofoblástico do sítio
placentário
• Coriocarcinoma
A mola hidatiforme pode ter o seu curso
benigno, como ocorre na maioria das vezes
A mola invasora e o coriocarcinoma
representam formas de persistência de mola
hidatiforme após seu esvaziamento e ambos
podem acarretar metástases a distância.
O coriocarcinoma é a forma mais agressiva,
que invariavelmente emite metástase locoregionais ou a distância
Mola Hidatidiforme pode ser subdividida
em
Completa
Parcial
baseado em caraterísticas genéticas e
histopatologicas
Mola Completa
É diploide e androgenética na origem, sem
evidência de tecido fetal
Duplicação de espermatozoide haploide
após fertilização de um óvulo vazio.
Algumas molas completas são
consequencia de fertilização dispérmica
de um óvulo vazio
Mola Completa
Mola Parcial
Ocorre em quase todos casos, por fertilização
dispermica de um óvulo.
É triploide na origem com dois conjuntos de genes
haploides paternos e um conjunto de genes haploides
maternos
Só uma parte do tecido trofoblástico mostra alterações
molares
Geralmente há evidência de um feto ou menos um saco
amniótico ou hemátias fetais
Mola Parcial
Anatomia Patologia
O útero é preenchido
por vesículas
tranlucentes de
diferentes tamanhos,
de paredes finas com
forma de uva.
DIFERENÇAS ENTRE MOLA COMPLETA
E PARCIAL
Característica
Mola Completa
Mola Parcial
Tecido Fetal ou
Embrionário
Edema das
vilosidades
Hiperplasia
Trofoblástica
Cariótipo
Ausente
Presente
Difuso
Focal
Difusa
Focal
Paterno 46 XX (96%)
ou 46 XY (4%)
Paterno e materno 69
XXY ou 69 XYY
5-10%
Raro
Alterações
Malignas
Manifestações Patológicas
• Altos níveis de hCG causam multiplos cistos tecaluteínicos nos ovários em cerca de 50% dos casos.
• Os cistos podem alcançar grandes dimensões (10cm
ou mais)
• Os cistos disaparecem dentro de alguns meses (2-3),
após evacuação da mola.
• Altos níveis de hCG resulta em exagero nos sinais e
sintomas de gravidez inicial
• A maioria das mulheres apresenta-se
com:
sintomas de distúrdios de gravidez
enquanto apresentação com:
• Hiperêmese,
• Pre-eclampsia
• Hipertireoidismo
é mais raro.
Ultra-sonografia
Na mola completa mostra:
• Aspecto intrauterino de flocos de
neve
• Feto não identificável
• Cistos ovarianos bilaterais podem
ser detectados.
A real-time ultrasound of a hydatidiform mole.
The dark circles of varying sizes at the top center
are the edematous villi.
Tratamento
• Esvaziamento do útero
A seleção do método depende
•
•
•
•
do tamanho do útero
se expulsão parcial ou total já ocorreu
idade da paciente
manutenção da fertilidade
Exame histológico de produtos da
concepção
• Todos produtos da concepção
obtidos após evacuação do útero ou
eliminação espontânea deve ser
enviado para exame
histopatológico.
SEGUIMENTO PÓS-MOLAR
• Avaliação
clínica
• Avaliação laboratorial
•DOSAGEM DE BETA hCG
• US
RX de TÓRAX
•ANTICONCEPCÃO
Contracepção durante o follow-up
• Pílula combinada é iniciada quando
beta-HCG se negativa.
• Até este momento, condom pode ser
usado.
• Se a pílula é iniciado mais cedo a betahCG levará mais tempo para negativar
porque os estrogênios estimulam o
crecimento do trofoblasto.