Caso clínico
Febre de origem indeterminada
Tereza Izabel Braga Dias
Internato – ESCS – Pediatria
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 21 de abril de 2010
Anamnese
• G.E.R.K., masculino, 2 anos e 3 meses, natural de BrasíliaDF, residente em Sobradinho.
• Queixa principal: febre há 8 meses.
• História da doença atual
Mãe relata que há 08 meses criança iniciou episódios de
febre aferida em 38ºC, dois a três picos ao dia, quase todos
os dias, que melhora com uso de dipirona, sem queda do
estado geral.
Relata que criança foi internada no Hospital Regional de
Sobradinho em 29/06/2009 para investigação, sendo
interrogada pneumonia devido a borramento de área
cardíaca à direita (relato do resumo de internação). Foi
tratada com penicilina cristalina, com persistência da febre,
sendo trocado o esquema antibiótico no 5º dia para
azitromicina, apresentando resolução da febre. A
azitromicina foi mantida por 5 dias.
Após o tratamento, permaneceu assintomático por cerca
de duas semanas, iniciando então episódios de
hematêmese (conteúdo escuro, com coágulos, grande
quantidade), associado com diarréia, 1 episódio/dia, por 2
dias. Mãe nega melena ou uso de qualquer medicação na
época. Novamente foi atendido no Hospital Regional de
Sobradinho, sendo prescrito ranitidina por 10 dias.
Voltou a apresentar febre, sendo internado novamente
para investigação em 12/08/2009. Recebeu alta em
14/08/2009 com orientação de fazer curva térmica no
domicílio, com relato no resumo de internação de ter
permanecido por 3 dias afebril. Na alta, foram prescritos
mebendazol e sulfato ferroso e foi encaminhado ao
ambulatório de infectologia do HRAS.
Seguiu com picos febris praticamente todos os dias. Há 3
meses, associada à febre, iniciou episódios diários de dor
abdominal referida em região umbilical, que também
remite com dipirona. Nega náuseas, vômitos e alteração do
hábito intestinal.
Refere ainda que há 01 mês criança queixou de dor em
tornozelo direito, apresentando dificuldade de
deambulação e necessidade de se apoiar para andar, tendo
a mãe notado edema junto ao maléolo interno, sem
eritema ou dor à palpação. O quadro teve resolução
espontânea após 3 dias. Nega trauma na ocasião.
Faz acompanhamento ambulatorial no HRAS. Mãe traz
últimos exames solicitados.
• Revisão de sistemas
Mãe refere que criança teve ganho ponderal inexpressivo
desde o início do quadro. Nega alteração das fezes, urina,
apetite, padrão de sono ou do comportamento.
• Antecedentes fisiológicos
Nascido a termo, cesáreo devido a DCP, peso ao nascer de
4160g. Refere gestação sem intercorrências. Chorou ao
nascer.
Aleitamento materno exclusivo até 4 meses de vida,
mamou até 1 ano e 8 meses.
Refere desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
• Antecedentes patológicos
Apresentou pneumonia aos 5 meses, necessitando de
internação hospitalar, sendo tratado com penicilina e
amoxicilina com clavulanato. Nega cirurgias prévias, atopia
ou transfusão sangüínea.
• Hábitos de vida
Mãe refere que criança se alimenta bem, tem ingesta diária
de frutas, legumes e verduras, cinco refeições diárias.
Reside em casa de alvenaria com 8 cômodos, 4 pessoas no
domicílio, em chácara. Refere vaca, cavalo, cachorro,
papagaio e periquitos no domicílio e peridomicílio.
Nega tabagismo passivo.
• Antecedentes familiares
Mãe 34 anos, saudável.
Pai 34 anos, saudável.
Irmão 6 anos, saudável.
Tio paterno falecido aos 41 anos por neoplasia (ignora o
sítio).
Avó paterna falecida por neoplasia de pâncreas.
Nega outras patologias na família.
Exame físico
• BEG, afebril, descorado 2+/4, acianótico, anictérico,
eutrófico. MV rude. Abdome sem viceromegalias. Faringe
NDN. Pele NDN. Nuca livre.
Exames complementares
• Hemograma
hemáceas 4.81, hgb 8.4, hct 27.2, VCM 56.4, HCM 17.5,
CHCM 30.9, RDW 19.1, hipocromia +/4, microcitose 2+/4,
anisocitose 2+/4
leucócitos 11.100, neut 60%, baso 0, eos 2%, bastões 0, linf
30%, mono 8%
Plaq 386000.
• PCR: 3.82, VHS: 88mm
• Glicose: 87
• Uréia: 16, Creatinina: 0.5
• Amilase: 68
Exames complementares
• Bilirrubina total: 0.2, Bilirribina direta: 0.1
• TGO: 33, TGP: 13
• EAS: dens 1010, pH 5.5. CED 3p/c, leuc 2p/c, flora
bacteriana escassa, muco escasso, nitrito negativo.
• Laudo de radiografia de tórax: normal.
• Laudo de radiografia de abdome: moderada distensão
gasosa intestinal, com resíduos fecais (sobretudo em cólon
esquerdo e reto), sem evidência de massa.
• Ecografia de abdome: pequena a moderada hepatomegalia
com fígado de contornos lisos e textura homogênea,
demais aspectos normais.
Hipóteses diagnósticas?
Febre de origem
indeterminada
Febre
• Febre é a elevação controlada da temperatura acima dos
valores normais para o indivíduo.
• Temperatura normal???
Idade, sexo
Variação circadiana: 36,5 ºC pela manhã a 37,2 ºC à tarde
Atividade física e temperatura ambiental
Alimentação
Estado de hidratação, estresse
Local da aferição
Febre
• Febre  temperatura axilar > 37,2 a 37,7ºC
• Estima-se que 20% a 30% das consultas pediátricas têm a
febre como queixa única.
• Bancoe Veltri (1984): a palpação materna do filho é um
método útil e confiável de detecção de febre, que não deve
ser subestimado.
Critério de Petersdorf & Beeson
• Duração maior que 3 semanas
• Febre maior que 38,3ºC em várias ocasiões
• Ausência de diagnóstico etiológico após 1 semana de
investigação intra-hospitalar.
• 36% infecções, 19%, neoplasias, 13% doenças do colágeno,
7% sem dianóstico.
• Febre menor que 38,3ºC raramente se associou com
doença grave.
• Febre de 4 semanas ou mais se associa em até 40% com
doenças capazes de afetar seriamente a vida do paciente.
Febre de origem indeterminada
• Temperatura axilar superior a 37,8ºC documentada em
várias ocasiões.
• Duração mínima de 2-3 semanas.
• Ausência de diagnóstico etiológico após 3 semanas de
investigação ambulatorial ou após 3 dias de investigação
intra-hospitalar.
• Excluídos: imunocomprometidos, sintomas de doença autolimitada do sistema respiratório.
Termorregulação normal
• Temperatura central +- 37ºC
• Termorreceptores centrais e periféricos sensíveis a frio ou
calor, sistema de condução aferente.
• Centro termorregulador do hipotálamo
Hipotálamo anterior  integração das informações aferentes
Hipotálamo posterior  respostas efetoras
Neurônios sensíveis à estimulação térmica no hipotálamo
posterior, na formação reticular e na região medular.
Termorregulação normal
Febre
• Pirogênios exógenos
• Pirogênios endógenos
 IL-1, IL-6, TNF, INF-alfa, IL-8, MIP-1, fator liberador de ACTH
• Criógenos endógenos
 somatostatina, vasopressina-arginina, hormônio
estimulante de melanócitos
 gestantes e neonatos
Febre
• COX-2 endotelial  produção prostaglandina E2
• Síntese de cAMP pelas células gliais
• Ajuste do centro termorregulador do hipotálamo
Vasoconstrição  redução da perda de calor
Tremores e calafrios  produção de calor
Aumento da produção de calor pelo fígado
Sensação de frio  atitudes que visam reter calor
• Preservação do ritmo circadiano
Febre
• Sonolência, irritabilidade, astenia, mialgia, artralgia,
anorexia
• Aumento das perdas insensíveis de água (300500ml/m2/1ºC/dia), depleção eletrolítica
• Aumento do gasto energético (13%/1ºC), desnutrição,
caquexia, hipercalciúria, osteoporose
• Anemia da doença crônica (TNF, hipotransferrinemia)
• Teratogênese
• Aumento do consumo de oxigênio, aumento da FC,
hiperventilação
• Convulsão, lesão cerebral (>41,5 ºC)
Febre
• Redução da reprodução microbiana e viral
• Acelera a quimiotaxia dos neutrófilos e secreção de
substâncias antibacterianas
• Aumento da produção e ação antiviral e antitumoral de
interferons
• Estimulação das fases de reconhecimento e sensibilização
da resposta imunológica (macrófafos, linfócitos T)
• Diminuição da disponibilidade de ferro
• Produção de proteínas de choque térmico (proteção conta
a hipertermia e mediadores inflamatórios lesivos)
Etilogia
• Infecções (30-50%)
Epstein–Barr, citomegalovírus, hepatites por vírus A, B ou C
Brucelose, ITU, osteomielite, bartonelose, endocardite,
leptospirose, salmonelose, tuberculose, mastoidite,
tularemia, sinusite, infeção dentária oculta, abscesso
abdominal ou retroperitoneal, meningococcemia crônica
Malária, toxoplasmose, Chagas, calazar
Toxocara canis e T. Cati, yersiniose, filariose,
esquistossomose
Sífilis congênita
Doença da arranhadura de gato (Bartonella henselae)
Coccidioidomicose, histoplasmose, paracoccidioidomicose
Etiologia
• Colagenoses/doenças auto-imunes (10-20%)
>6meses
Artrite idiopática juvenil
Lúpus eritematoso sistêmico
Febre reumática
Poliarterite nodosa
Doença de Kawasaki
Doença inflamatória intestinal  Doença de Crohn
Etiologia
• Neoplasias (5-10%)
Febre isolada é rara.
Hematológicas respondem por 80%.
Febre de Pel-Ebstein
Dor óssea não articular, anormalidades hematológicas.
Hepatoma, metástase hepática, neuromblastoma, sarcoma,
retinoblastoma, carcinoma renal.
Medicações antineoplásicas
Etiologia
• Febre medicamentosa (1,5%)  Digitálicos
Utilizadas no tratamento de desordens neurológicas,
cardiovasculares e neoplásicas, bem como antimicrobianos.
Contaminação, ação citotóxica, produção de PGE2,
mecanismos de regulação, hipersensibilidade
Rash mobiliforme simétrico com eosinofilia (25%), doença
do soro, dermatite esfoliante.
Início 7-10 dias após início da medicação.
Resolução da febre 48-72h ou 3-5 meias-vidas após
descotinuidade do uso.
Retorno da febre poucas horas após reinício da droga.
Etiologia
•
•
•
•
•
•
•
Alterações da imunidade celular, neutropenia cíclica (21d)
Pancreatite
Sarcoidose
Hepatite crônica
Ricketsiose
Tromboembolismo pulmonar, tromboflebite, hematoma
PFAPA (febre, estomatite, faringite e adenopatia cervical
periódicos)
• Síndromes hemorrágicas
• Intoxicação
Etiologia
• Febres periódicas hereditárias: febre familiar do
Mediterrâneo (serosite), hiperimunoglobulinemia D,
alterações da imunidade inata, familial cold
autoinflammatory syndrome, síndrome de Muckle–Well,
síndrome de inflamação multissistêmica neonatal
• Desidratação, displasia ectodérmica anidrótica,
disautonomia familiar (Riley-Day)
• Tireotoxicose, feocromocitoma, insuficiência adrenal,
diabetes insipidus
• Febre de origem central
• Doenças metabólicas (etiocolanolona)
Etiologia
• Febre de origem indeterminada benigna
Hipertermia essencial habitual
Febre psicogênica
Febre factícia
Munchausen por procuração
Diagnóstico
• Pediatrics (1993) – Quais perguntas devem ser
obrigatoriamente feitas quando a queixa principal é febre?
Idade (faixa etária de risco)  20%
Duração e intensidade da febre (>39,5 ºC, <36 ºC)  13,5%
Tremores
Diminuição do apetite (81%)
Alterações no comportamento e na disposição (93%)
Sintomatologia após diminuição da febre com antitérmicos
Sintomas localizatórios
Diagnóstico
• História clínica
Idade < 6 anos  infecções localizadas, ARJ, leucemia
> 6 anos  tuberculose, DII, colagenoses, linfoma
Residência anterior e atual, viagens, hábitos pessoais, contato
com pessoas com sintomas semelhantes ou com
diagnóstico de doença contagiosa
Aves: pneumonite de hipersensibilidade
Contato
Fezes de aves e morcegos: histoplasmose
com animais Picadas de insetos: arboviroses, doença de
Chagas
Banhos em lagoas: esquistossomose
Diagnóstico
• História clínica
Cirurgias, colocações de próteses, doença dentária, doenças
crônicas, doenças imunodepressoras, transfusão de sangue
Hábitos alimentares, ingestão de alimentos incomuns
Ingestão e contato com terra
Condições sanitárias, imunizações
Uso de medicações, inclusive tópicas
Antecedentes familiares, ascendência
Diagnóstico
• Exame físico
Documentar a febre e sintomas associados
Estado geral, atividade, presença de sudorese, rash cutâneo,
petéquias, hemorragias periféricas
Exame oftalmológico
conjuntivite
hemorragia conjuntival em petéquias
coriorretinite
lacrimejamento, uveíte
ptose
reflexos pupilares
reflexo corneano, ausência de
lágrimas
Diagnóstico
• Exame físico
Exame da mucosa nasal, palpação dos seios da face
Candidíase, hiperemia faríngea, dentes
Ausculta cardíaca
Palpação de cadeias de linfonodos
Palpação de músculos, ossos e articulações
Reflexos profundos
Exame da região perineal
Diagnóstico
• Exames laboratoriais
Hemograma completo
Urina 1, bacterioscopia, urocultura
Tempo de hemossedimentação, proteína C reativa
Bioquímica (enzimas hepáticas, bilirrubinas, DHL)
Hemocultura (aeróbios)
Sorologias: Epstein Barr, citomegalovírus, toxoplasmose,
calazar, salmonelose, febre tifóide,brucela,
paracoccidioidomicose, Chagas, tularemia, brucelose,
leptospirose, ricketsiose, HIV, ASLO, VDRL
FAN, fator reumatóide, eletroforese de proteínas
Diagnóstico
• Exames laboratoriais
Pesquisa de hematozoários em gota espessa
PPD, pesquisa de BAAR
EPF, pesquisa de sangue oculto nas fezes
Exame da medula óssea com culturas para bactérias,
micobactérias e fungos
Exame do líquido céfalo-raquidiano
Biópsia
Broncoscopia, laparoscopia, mediastinoscopia, endoscopia
digestiva
Testes cutâneos (tricofitina, candidina, Aspergillus)
Diagnóstico
• Exames de imagem
Radiografias: tórax, seios da face, abdome.
Tomografia computadorizada de tórax
Ultra-sonografia e tomografia abdominal e pélvica
Ressonância magnética
Ecocardiograma transtorácico e trans-esofágico
Cintilografia com Gálio-67 ou Índio-111
Febre de origem indeterminada
• Tuberculose
Causa isolada mais comum.
Formas miliar e extra-pulmonar (ganglionar, renal,
hepática, intestinal, óssea)
• Endocardite
Hemocultura negativa em 2-5%
Próteses valvares, uso prolongado de antibióticos, usuários
de drogas  fungos
Diagnóstico
• INFECÇÃO
SIM  PCR > 100mg/l, teste com naproxeno negativo,
leucocitose com desvio à esquerda
NÃO  duração superior a 3 meses
• NEOPLASIA
SIM  teste do naproxeno positivo, perda de mais de 1kg de
peso corporal por semana, eosinofilia
NÃO  mialgia, artralgia, duração superior a um ano
Diagnóstico diferencial
• Hipertermia: elevação da temperatura corporal com o
centro termorregulador ajustado para temperaturas
normais.
• Excesso de calor ambiental
• Produção endógena de calor
• Incapacidade de perda de calor (desidratação
hipernatrêmica, atropina)
• Não responde a antipiréticos e os sintomas que
habitualmente acompanham a febre estão ausentes.
Tratamento
• Evitar o uso de antimicrobianos como antipiréticos.
• Hospitalização: impossibilidade de realizar exames
complementares ambulatorialmente, necessidade de
observação mais cuidadosa do paciente, alívio da
ansiedade dos pais.
Tratamento
• Não existe risco na febre moderada, a não ser em crianças
muito debilitadas, cardiopatas, com insuficiência
respiratória ou suscetíveis a convulsão febril.
• Febre > 41ºC deve ser sempre tratada.
• Meios físicos (banho, compressas), hidratação
• Medicamentos antipiréticos
• Não existe demonstração de que a terapia antipirética
aumenta o risco ou piora a evolução das infecções virais ou
bacterianas comuns.
Tratamento
Tratamento
• Terapia empírica?
Obscurecimento do quadro clínico
Efeitos colaterais
• Doenças graves rapidamente progressivas.
• Doenças crônicas em que a maioria das possibilidades
diagnósticas foi excluída e em que a etiologia mais provável
tem tratamento eficaz.
• Artrite reumatóide juvenil (salicilatos, fenilbutazona,
corticóide), febre familiar do mediterrâneo (colchicina).
Prognóstico
• Dependente da doença de base
• Em 25% dos casos, nenhum diagnóstico é firmado após
extensa investigação.
• Na maioria, a febre desaparece espontaneamente.
Desfecho?
Diagnóstico
• Exames laboratoriais
Hemograma: anemia hipocrômica microcítica (7.4 - 9.2),
anisocitose, poiquilocitose, leucocitose (17 - 21mil, 44 - 63%seg,
11-58%linf, 9-3%bastões, 1-2%eos, mono 0-10%)
Urina 1, bacterioscopia, urocultura – normais
PCR: 3.82, VHS: 88mm
Bioquímica em alterações
Hemocultura – sem crescimento bacteriano
Sorologias: toxolpasmose IgM e IgG negativos, CMV IgM e IgG
negativos, monoteste negevativo, calazar negativo, HIV não
reagente, Epstein Barr IgG e IgM negativos
FAN não reagente, fator reumatóide <20, COOMB direto negativo
Diagnóstico
• Exames laboratoriais
Eletroforese de hemoglobina: hemoglobina A1 98.1%, hemoglobina
A2 1.9%, hemoglobina fetal -. Hemoglobina S -, hemoglobina C -.
Proteínas totais 7.4, albumina 2.67 g/dl (36.1%), alfa 1 0.54 g/dl
(7.3%), alfa 2 1.71 g/dl (23.1%), beta 1.07 g/dl (14.4%), gama
1.41 g/dl (19.1%), globulina 4.73, relação A/G 0.56.
IgA 166.8, IgG 1624, IgM 250.4, IgE 346, alfa-1 glicoproteína ácida
304, C3 184, C4 34.5
TSH 1.06
PPD não reator (0 mm)
EPF – negativo para protozoários e helmintos
Relato de punção de medula óssea normal.
Diagnóstico
• Exames de imagem
Ecografia de abdome: pequena a moderada hepatomegalia.
Aguarda marcação de tomografia computadorizada de tórax.
Infectologia pediátrica recomenda discutir novamente o caso
após sorologia para mononucleose.
Reumatologia pediátrica relata que paciente não apresenta
critérios para doenças reumatológicas, sugere coleta de
capsídeo viral para Epstein Barr.
Cirurgia geral recomenda investigação ambulatorial.
Avaliação olftalmológica normal.
Obrigada!