ESTENOSE AÓRTICA
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba
Marcelo Pandolfo – E3
Fevereiro, 2008
VALVAR
SUB-VALVAR
SUPRA-VALVAR
ESTENOSE AÓRTICA
DEFINIÇÃO

Condição em que, pela restrição à abertura dos
folhetos valvares, há uma redução da área valvar,
levando a formação de um gradiente de pressão
sistólico entre o VE e aorta.
ESTENOSE AÓRTICA
ANATOMIA
3 folhetos fibrosos suspensos como bolsas
 Atrás dos folhetos a parede aórtica protui – seios
de Valsalva
 Interupção nodular no centro da borda livre dos
folhetos – nódulo de Arâncio
 Folheto coronário D e E – anteriores
 Folheto posterior – não coronário
 Anel fibroso, ânulo aórtico

ESTENOSE AÓRTICA
ANATOMIA
ESTENOSE AÓRTICA
ANATOMIA
ESTENOSE AÓRTICA
ETIOLOGIA

Congênita


+ freqüente em jovens (lesão única), bicúspide
Degenerativa
Fibrocalcificação
 Idosos
 Hipercolesterolemia, HAS e DM
 Associação a DAC


Reumática
Bordos dos folhetos
 Associada a Insuficiência aórtica (retração) DLAo
 Masculino

* No Brasil, a etiologia reumática da estenose aórtica é a mais freqüente
ESTENOSE AÓRTICA
ETIOLOGIA
ESTENOSE AÓRTICA
ETIOLOGIA
ESTENOSE AÓRTICA
FISIOPATOLOGIA

Fase compensada

Hipertrofia Ventricular Concêntrica
Aumento da contratilidade miocárdica (maior número de
sarcomeros)
 Redução da relação R/h (pós-carga é dependente das
relações geométricas do VE)

E = P x R/h
E: estresse de parede, pós-carga
R: raio da cavidade
h: espessura da parede
ESTENOSE AÓRTICA
FISIOPATOLOGIA

Fase descompensada (degeneração, apoptose e
fibrose)

Isquemia miocárdica (redução da reserva coronariana,
associado ao aumento da demanda metabólica do miocárdio, MVO2)
Compressão extrínseca da microvasculatura
 Prolongamento da fase sistólica
 Aumento da MVO2 em repouso


Débito cardíaco fixo


Baixa perfusão cerebral
ICC (fibrose, HVC)

Redução da complacência ventricular
 Maior pressão de enchimento ventricular

Aumento da pressão atrial esquerda + veno-capilar pulmonar
ESTENOSE AÓRTICA
SINTOMATOLOGIA

Dispnéia


50% E Ao grave
Angina
35% E Ao moderada/grave
 Isquemia miocárdica
 Desencadeada por esforço físico
 Não responde à terapia antiaginosa


Síncope
Esforço físico
 Síndrome do débito fixo
 Arritmias

ESTENOSE AÓRTICA
DIAGNÓSTICO
Anamnese
 Exame físico







Pulso tardus e parvus (ascenção lenta e sustentada +
amplitude fraca)
Ictus propulsivo e sustentado
B4 (redução do relaxamento e complacência do VE, a
contração atrial dá-se com maior vigor)
Ruído de ejeção
Sopro mesossistólico, em diamante, (mais intenso no
meio da sístole, característico do sopro
ejetivo)..\Medidina\Cardiologia\Sons PulmonarCardíaco\estenose_aortica.wav
Gravidade relacionada com a duração do sopro
ESTENOSE AÓRTICA
DIAGNÓSTICO

Exame físico
Irradiação para as carótidas, fúrcula e foco mitral
 Aumento da intensidade: manobras que aumentam o
retorno venoso e/ou contratilidade do VE – cócoras,
exercício físico, batimento pós extrassistólico
 Diminuição da intenssidade: manobras que reduzem
o retorno venoso e/ou aumentam a resistência
vascular periférica – valsalva, posição ortostática/
handgrip

ESTENOSE AÓRTICA
EXAMES COMPLEMENTARES

ECG






Sinais de HVE
Aumento da amplitude dos complexos QRS
Padrão strain, infradesnível de ST com T negativa e
assimétrica
Sobrecarga atrial esquerda
Bloqueio de ramo
Alteração isquêmica da onda T
ESTENOSE AÓRTICA
EXAMES COMPLEMENTARES

RX de tórax
Cardiopatia dilatada
 Calcificação da valva aórtica (anel)

ESTENOSE AÓRTICA
EXAMES COMPLEMENTARES

Ecocardiograma





Aspecto da válvula
Grau de calcificação
Mobilidades
Doenças valvares associadas
Gradiente pressórico VE-Ao
ESTENOSE AÓRTICA
EXAMES COMPLEMENTARES

Cateterismo
> de 40 anos
 Discrepância entre o quadro clínico e os dados do
ecocardiograma
 O cateterismo é o exame padrão ouro para estimar o
gradiente pressórico VE-Ao e quantificar a estenose
aórtica

ESTENOSE AÓRTICA
HISTÓRIA NATURAL

Fase assintomática
Óbito por morte súbita - < 1%
 Taxa de mortalidade média de cx valvular aórtica (35%)
 Fase assintomática – sintomática (E Ao grave):

40% após 2 anos
 80% após 3 anos


Risco aumentado de morte súbita:
Hipotensão desencadeada na ergometria
 Disfunção sistólica do VE
 HVE excessiva (septo > 15)
 Área valvar < 0,6 cm2

ESTENOSE AÓRTICA
HISTÓRIA NATURAL

Fase sintomática
Angina - sobrevida média de 5 anos
 Síncope - sobrevida média de 3 anos
 Dispnéia (ICC) - sobrevida média de 2 anos

* E Ao leve 40%
•
•
- 0,1 cm2/ano a 0,3 cm2/ano (média de 0,12 cm2 /ano)
5-15 mmHg/ano - gradiente pressórico médio
ESTENOSE AÓRTICA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Não existe tratamento medicamentoso para a E Ao
sintomática
 Drogas contraindicadas:

beta-bloqueadores: reduzem a contratilidade, síndrome de
baixo débito, hipotensão arterial
 Vasodilatadores e diuréticos: hipotensão arterial severa

ESTENOSE AÓRTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Relacionado a idade, tipo de deformidade e FE
 Sobrevida em 10 anos – 75% (hx natural 25% em
3 anos)
 Queda do gradiente
 Aumento da FE
 Regressão da HVC

ESTENOSE AÓRTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO

Crianças/adolescentes

EA congênita não calcificada, bicúspide
ESTENOSE AÓRTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO

Adultos

Troca valvar
ESTENOSE AÓRTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO

Adultos

Troca valvar
ESTENOSE AÓRTICA
TÉCNICA OPERATÓRIA
Esternotomia mediana
 Canulação aórtica e atrial
 Drenagem do VE, VPSE ou ponta do VE
 Infusão Cardioplégica na Raiz aórtica
 Técnicas de sutura

Interrompida simples
 Interrompida vertical em barra grega
 Interrompida em barra grega com “pledgets”
 Contínua

ESTENOSE AÓRTICA
TÉCNICA OPERATÓRIA

Aortotomia transversa
15 mm acima do nível da artéria CD
 10 mm acima da comissura entre a cúspide
coronariana esquerda e não coronariana


Ressecção dos folhetos

Retirar o cálcio evitando injúria a parede aórtica,
ânulo, e ao feixe de Hiss (septo interventricular
membranoso)
Exposição
 Tamanho do ânulo
 Sutura

ESTENOSE AÓRTICA
TÉCNICA OPERATÓRIA

Ampliação do anel valvar

Manouguian, ampliação posterior

Extensão da aortotomia através do anel aórtico na região do
folheto não coronariano ou na comissura entre os folhetos
coronário esquerdo e não coronariano; a incisão pode ser
estendida até metade do folheto anterior da valva mitral
ESTENOSE AÓRTICA
TÉCNICA OPERATÓRIA

Ampliação do anel valvar

Rastan-Konno

Ampliação do anel valvar através da comissura entre os
folhetos coronários e do septo interventricular
ESTENOSE AÓRTICA
COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS
Descontinuidade entre aorta e ventrículo
esquerdo
 Embolia por cálcio

Dano neurológico
 Embolia coronária


Oclusão coronariana


Má posicionamento da prótese
Bloqueio atrioventricular

Junto ao septo interventricular
ESTENOSE AÓRTICA
FATORES PREDITORES RUINS
Idade avançada (>70 anos)
 Sexo feminino
 Cirurgia de emergência
 DAC
 Cirurgia prévia de RM
 HAS
 Disfunção de VE
 ICC
 FA
 Troca ou reparo de valva mitral concomitante
 Insuficiência renal

Obrigado
REGURGITAÇÃO AÓRTICA