Nome do paciente: _______________________________________________________Data de Nascimento: ____ /____ /________
Sexo
Fem.
Peso
Masc.
Associado
SUS
Telefone residencial
Particular
Convênio:
Dados da Internação
Não
Data da internação:
Nº da carteirinha:
Local:
São Joaquim
Caráter da internação/cirurgia
Eletiva
Urgência/emergência
Internação véspera
Telefone celular
Regime de internação
Sim Horário:
Data da Cirurgia:
Co-morbidades:
Diabetes
Cardiopatias
Hipertensão
Resumo Clínico (Queixa e Duração):
São José
Ambulatório/Hemodinâmica
Hospitalar
Hora de início:
Doença respiratória
Hospital-dia
Término:
Alergias:
Látex
Outros
Outros
Alterações (ou achados relevantes) no Exame Físico: ( )Não ( )Sim
Código
Equipamentos
Dados
Médicos
Infos adicionais
Procedimento
Procedimento proposto (descrição e código TUSS)/planejamento cirúrgico:
Lateralidade - Solicitamos encaminhar o paciente com a sinalização (com caneta própria para demarcação de pele)
Não se aplica lateralidade
Bilateral
Lado direito
Lado esquerdo
Tipagem Sanguínea
Não
Sim
Reserva hemocomponente
Congelação
Não
Sim Lab:
Cirurgião/médico responsável
Equipe
CASA
Particular
Telefone – consultório:
UTI Geral
UTI S. José
Anestesista
Tipo anestesia
Telefone – celular:
CRM
Telefone – outro:
Aspirador ultrassônico
Bisturi de alta frequência
Bisturi de argônio
Bisturi ultrassônico
Bomba injetora
Dermátomo
Endo Mat
Liga sure
Litotriptor
Mesa Allen
Mesa Ortopédica
Microscópio Neuro
Microscópio Oftalmo
Sistema de vídeo
Ultrassom
Sim
UTI Neuro
UTI 4º Central
CRM/CRO
Aparelho de faco
Material Especial:
Microscópio Otorrino
Vibrolipo
Midas
Laser oftalmo
Radioscopia
Outro
Não
Item
Quantidade
Marca / Fabricante
1
2
3
4
5
6
Assinatura do médico/Carimbo
Discriminação dos
Materiais
Reserva
UTI Cardio
UTI Ped.
Fornecedor
Especificação do Material
Ambulatorial