Direito Previdenciário Médico
Dr. Edmilson de Almeida Barros Júnior
CREMEC 6075 OAB/CE 15476
CONSULTORIA / ASSESSORIA EM DIREITO MÉDICO
MÉDICO

ESPECIALISTA
 cirurgia geral
 cirurgia plástica
 medicina do trabalho
 Auditoria em saúde
ADVOGADO

Advocacia especializada em:
 Direito Médico

Especialista
 Direito Tributário - UNIFOR
 Direito Desportivo

Mestre em Direito Constitucional –
UNIFOR

Professor universitário:

 Supervisor Médico Pericial do INSS

Médico urgentista do SAMU
Fortaleza
 Ex-Coordenador Câmara Técnica em
Perícia Médica do CREMEC




Direito Penal
Direito Civil - Responsabilidade civil
Direito do consumidor
Bioética e Biodireito
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Direito Previdenciário Médico
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
DIREITO PREVIDENCIÁRIO MÉDICO
•
Intrigante e volátil ramo do direito
•
Desconhecimento juristas, médicos e sociedade.
– Ameaças, desumano, agressões, críticas, etc
•
Causas de desconhecimento:
– disciplina não é obrigatória
– mudanças constantes
– regulamentações por meio de instrumentos internos
NOÇÕES GERAIS DE
PERÍCIA
PREVIDENCIÁRIA
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Direito Previdenciário Médico
Evolução histórica da Previdência no Brasil
LEGISLAÇÃO INFRA CONSTITUCIONAL
- 1977 - SINPAS
- IAPAS: Arrecadação / fiscalização / cobrança contribuições
- INPS: concessão / manutenção
- INAMPS: Assistência médica
- LBA: Assistência social aos carentes
- FUNABEM: Bem estar do menor
- DATAPREV: Processamento de dados
- CEME: medicamentos
- 1990: Fusão INPS e IAPAS (INSS) + Criação SUS
- 1991: Leis - planos de custeio (8212/91) e benefícios (8213/91)
- 1993: Lei 8742 – organiza a assistência social
- 1999: Decreto 3048 – Custeio e benefícios
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Direito Previdenciário Médico
INTRODUÇÃO
- O perito e a importância da lei
- Princípio da legalidade
- Diagnóstico X incapacidade
- Nexo causal X Nexo técnico
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Direito Previdenciário Médico
MÉDICO ASSISTENCIALISTA
MÉDICO DO
TRABALHO –
EMPREGADO OU
AUTÔNOMO
MÉDICO PERITO
PÚBLICO – INSS, IPEC,
IPM
1. MEDICINA
1.MEDICINA
2.PROCESSO
PRODUTIVO
* LEGISLAÇÃO
TRABALHISTA
1.
2.
3.
4.
MEDICINA
PROCESSO
PRODUTIVO
LEGISLAÇÃO
TRABALHISTA
LEGISLAÇÃO
ESPECÍFICA DO
ÓRGÃO
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Direito Previdenciário Médico
Noções preliminares
Seguridade Social – CF art. 194
- Gênero
- Assegurar:
Saúde – Previdência – Assistência social
- Seguro social obrigatório
- Caráter contributivo
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Direito Previdenciário Médico
Noções preliminares
Previdência Social – CF art. 201 e 202
- Cobertura de contingências
-
Doença, invalidez, morte e idade avançada
Maternidade
Proteção ao desemprego involuntário
Salário família
Auxílio reclusão
Pensão por morte
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Direito Previdenciário Médico
Noções preliminares
Previdência Social – CF art. 201 e 202
- Benefícios ligados a ÁREA MÉDICA
I - quanto ao segurado:
- auxílio-doença previdenciário;
- auxílio-doença acidentário;
- auxílio-acidente;
- aposentadoria por invalidez;
- aposentadoria especial;
II - quanto ao dependente:
- pensão por morte;
III - quanto ao segurado e dependente:
- reabilitação profissional.
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Direito Previdenciário Médico
INTRODUÇÃO
–
Incapacidade laborativa: impossibilidade do
desempenho das funções específicas de uma
atividade ou ocupação, em consequência de
alterações morfo-psico-fisiológicas provocadas por
doenças ou acidente.
•
Componentes:
–
–
–
–
alterações mórbidas presentes
exigências profissionais
dispositivos legais pertinentes
risco de vida para si ou para terceiros
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Direito Previdenciário Médico
INTRODUÇÃO
– Relação doença-incapacidade: viga mestra
para o perfeito entendimento do fato
gerador de benefícios.
•
•
A lei não cogita benefícios por doença e sim de
benefícios por incapacidade laborativa.
Nem toda doença acarreta incapacidade, ao
contrário, muitas situações são compatíveis com
tratamento ambulatorial sem afastamento do
trabalho.
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Direito Previdenciário Médico
INTRODUÇÃO
-
Invalidez (significa incapacidade acrescida de)
-
Total
Permanente
omniprofissional
Insuscetível de recuperação ou reabilitação
profissional
Corresponde à incapacidade geral de ganho, em
consequência de doença ou acidente
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Direito Previdenciário Médico
INTRODUÇÃO
•
Profissiografia: é a análise e descrição
minuciosa das atividades profissionais
exercidas por aquele segurado.
– Indispensável para se estabelecer o nexo de
incapacidade (técnico) entre o que apresenta
o periciado e suas atividades profissionais.
– Fator primordial para correlação e concessão
ou denegação do benefício.
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Direito Previdenciário Médico
- Reabilitação X Readaptação
- Garantia de emprego/inserção no mercado
- Período de carência
- SIMA
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Direito Previdenciário Médico
PARTICULARIDADES EM PERÍCIA
PREVIDENCIÁRIA
- INSS: maior SEGURADORA do país
- Patrimônio sob garantia: CAPACIDADE LABORAL
ESPECÍFICA
- Benefício não é pelo diagnóstico/doença
- Critérios de enquadramento simultâneo:
-Administrativo/legal e médico
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BENEFÍCIOS
PREVIDENCIÁRIOS POR
INCAPACIDADE
LABORATIVA
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Direito Previdenciário Médico
INTRODUÇÃO
– DID – Data do Início da Doença – refere-se á data em que
começaram os sinais e sintomas da doença atual do
segurado.
– DII – Data do Início da Incapacidade – Data em que
corresponde a data em que o paciente foi considerado
incapaz para a profissão que habitualmente exercia.
– REGRA DA CARÊNCIA: 12 meses
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Direito Previdenciário Médico
AUXÍLIO DOENÇA
Situação
A
B
Parecer Médico Pericial
Solução Administrativa
DID – antes da 1ª contribuição
Indeferimento do beneficio. Incapacidade
DII – antes da 12ª contribuição
laborativa anterior a filiação.
DID – antes da 1ª contribuição
Procedimento
DII
agravamento da patologia anterior à filiação.
–
depois
da
12ª
cabível
se
houver
contribuição, em diante.
C
DID – após a 1ª contribuição
DII
–
depois
da
Deferimento do benefício
12ª
contribuição, em diante.
D
DID – depois da 1ª contribuição
De regra, apenas as doenças que o INSS
DII – depois da 1ª contribuição,
dispensa o período de carência.
em diante.
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Direito Previdenciário Médico
PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA
- Tipos
- Auxílio doença previdenciário (B31 – E31)
- Auxílio doença acidentário (B91 – E91)
- Auxílio acidente
- Aposentadoria por invalidez
- Aposentadoria especial
- Pensão por morte
- LOAS
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Direito Previdenciário Médico
PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA
- Tipos
- Auxílio doença previdenciário (B31 – E31)
- Auxílio doença acidentário (B91 – E91)
- Distinções
- Causas de origem dos benefícios
-Estabilidade provisória
- Exigência de período de carência
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Direito Previdenciário Médico
AUXÍLIO DOENÇA
- Nome inapropriado
- Regra: Até 15o dia: empresa - salário integral
-Exclusão de cobertura em patologias prévias à inscrição (exclui
agravamento/ progressão de doença prévia)
- Único benefício
-Segurado é obrigado: PM – CRP – Tratamento SUS
- Não é obrigado: Tratamento cirúrgico – transfusão
- Recusa
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Direito Previdenciário Médico
AUXÍLIO DOENÇA
- Carência
-Isenção de carência - EXEMPLOS:
- tuberculose ativa
- alienação mental
- cegueira total e bilateral
- cardiopatia grave
- espondiloartrose anquilosante
- estado avançado de doença de Paget
- Aids
- Acidente de qualquer natureza
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Direito Previdenciário Médico
AUXÍLIO DOENÇA
- TIPOS DE DECISÕES
- C1/T1 - Contrária em AX1: Periciado não está incapaz para
exercer suas atividades laborativas habituais. Pode até estar
doente.
- C2/T2 - Favorável:
- Naquele momento: incapaz
- Presunção curto prazo:
Reestabelecimento pleno da
capacidade laborativa
- Sem nova perícia
- C4/T4 - Favorável : Idem C2. Diferença: Nova perícia
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Direito Previdenciário Médico
ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA OU CAUSA
- Abrangência conceitual
-ACIDENTE DO TRABALHO
- Doença profissional: Peculiar a atividade
- Doença do trabalho: relação direta com a atividade
- Acidente típico
- Acidente de trajeto
- Acidente não relacionado ao trabalho
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Direito Previdenciário Médico
ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA OU CAUSA
- Independe de carência
-Auxílio acidente de qualquer natureza
- Taxatividade no anexo a partir de 09/06/2003
- Discriminação: Exclui AA para desempregado
- Percentual de AA
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Direito Previdenciário Médico
AUXÍLIO ACIDENTE
- Indenização
- Empregado (exceto o doméstico), ao trabalhador
avulso e ao segurado especial
-Resultar sequela definitiva, conforme as situações
discriminadas no anexo III
- O recebimento de salário ou concessão de outro
benefício, exceto de aposentadoria, não prejudicará
a continuidade do recebimento do auxílio-acidente.
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Direito Previdenciário Médico
AUXÍLIO ACIDENTE
EXEMPLO
QUADRO Nº 7
Encurtamento de membro inferior
Situação:
Encurtamento de MAIS de 4 cm (quatro centímetros).
NOTA: A preexistência de lesão de bacia deve ser
considerada quando da avaliação do encurtamento.
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Direito Previdenciário Médico
INTRODUÇÃO
-
Pedido de parecer especializado
- Não vinculação
- Alta da PM
> Recuperado
> Readaptado
> Reabilitado
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Direito Previdenciário Médico
APOSENTADORIA POR INVALIDEZ
- Carência - padrão de doze contribuições
- incapaz omniprofissional não reabilitável.
- Condicionada ao afastamento de todas as atividades
- Revisável
- Capacidade de trabalho pode ser restabelecida
- aposentado por invalidez retornar voluntariamente à atividade:
benefício cessará
- Isenção de carência = auxílio doença
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Direito Previdenciário Médico
APOSENTADORIA POR INVALIDEZ MAJORADA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
cegueira total (A. V. igual ou maior que 20/400 - inclui bilateral)
perda de nove dedos das mãos ou superior a esta
paralisia dos dois membros inferiores ou superiores
perda dos membros inferiores acima dos pés, quando a prótese for
impossível
perda de uma das mãos e de dois pés, ainda que a prótese seja
possível
perda de um membro superior e outro inferior, quando a prótese for
impossível
alteração das faculdades mentais com grave perturbação da vida
orgânica e social
doença que exija permanência continua no leito
incapacidade permanente para as atividades da vida diária.
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Direito Previdenciário Médico
NOVA PERÍCIA MÉDICA
•
PPP
•
Concessão pelo médico assistente – requisitos
•
Fiscalização empregadores (PCMSO, PPRA, PPP)
•
Ações regressivas do INSS
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MUITO OBRIGADO !!!
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