Capacitação em Notificação e
Investigação dos AT nos
Serviços de Saúde do Serviço Público
de Saúde
Alessandro José Nunes da Silva
Técnico de Segurança do trabalho
CEREST Piracicaba
• Análise de Barreiras;
• Análise de Mudanças ( arvore
de causas);
• Gestão de segurança;
Por Que a Idéia de “Ato Inseguro” Deve ser
Jogada na Lata de Lixo da História?
• Porque historicamente foi usada:
– De forma ideológica contra os interesses dos
trabalhadores e da prevenção de acidentes
– No Brasil, esse uso foi associado:
• A requintes de crueldade em situações de
desrespeito flagrante a normas de segurança
• A práticas de “investigação” superficiais que
param ao identificar a ocorrência de
comportamento diferente do prescrito
• A condutas de inibição da prevenção e estímulo
à construção da culpa e à impunidade [...]
Por Que a Idéia de “Ato Inseguro” Deve ser Jogada
na Lata de Lixo da História?
• Por que cientificamente está defasada e
retrógrada
– Origens nos anos 30 do século e milênio passado.
• Desconhece avanços do conhecimento e assume
falsos pressupostos no tocante a:
– Compreensão ou concepção de acidente
– Características psíquicas do ser humano e do
comportamento humano em situação de trabalho
– Características do trabalho e das formas que
assume na sociedade atual
Gestão de erros
• Usual: atribuir erros a fatores psicológicos
individuais. Prevenir: culpar, treinar, normas ...
• Dois erros da abordagem tradicional:
• Erros são inevitáveis
• O melhor trabalhador pode cometer o pior
dos erros
• Erros são consequências e não causas.
• Erros são modelados por circunstâncias
locais: tarefa, equipamentos e
ferramentas e pelo ambiente de trabalho.
Análise de barreiras
O Que São Barreiras?
• Definição abrangente:
• “Equipamentos,
construções,
regras
que
interrompem
desenvolvimento de um acidente”
Taylor (1988; apud Hollnagel, 2004; p 81)
ou
o
Definições de Barreiras
• Projeto Worm: Entidades ou grupos
de elementos que, se funcionam
corretamente,
geram
segurança
contra ameaça ou cenário específico,
dentro do seu envelope de concepção.
Tipos de barreiras
• Físicas ou materiais
• Funcionais (ativas ou dinâmicas)
– Impedem a realização de determinadas
ações, como intertravamentos lógicos ou
temporais.
– Estabelecem pré-condições a serem
alcançadas antes de determinada ação a fim
de que ela possa ser realizada
• Simbólicas
– Requerem interpretação para alcançarem
seus propósitos. Exs: placas de sinalização
Exemplos de Funções e Sistemas de Barreiras
Funções
Sistemas
Evitar a saída ou
entrada de algo
Portas, cercas, filtros, tanques,
válvulas (barreiras físicas)
Dissipar energia
Air bags, sprinklers (barr. funcionais)
Evitar movimentos ou
ações (lógica)
Códigos de acesso, seqüências de
ações (barreiras funcionais)
Evitar movimentos ou
ações (mecânica)
Cadeados, sistemas de inter
travamento (barreiras funcionais)
Regular ações
Permissão autorização
Instruções, procedimentos, normas
(barreiras simbólicas).
Permissões de trabalho: ordens de
serviço. (simbólicas)
Comunicação,
Autorizações (clearance), aprovação
dependência interpessoal
(sua falta é barreira simbólica)
Pressupostos do Acidente na
Análise de Barreiras
• Perigos são identificados
• Riscos são avaliados no sistema
• Série de barreiras são instaladas para:
• Prevenir ou evitar acidentes e;
• Proteger pessoas, bens e mitigar
consequências do acidente.
Ocorrido o acidente está indicada a
análise das barreiras
Perguntas da Análise de Barreiras
• a) Quais as transferências de energia
ocorridas no acidente?
• b) Quais as origens (fontes) de cada uma
dessas formas de energia?
• c) Quais as barreiras que existiam no sistema
para evitar acidentes daquele tipo?
• d) Quais as barreiras que falharam? Quais as
razões dessas falhas?
• e) Alguma barreira não existente poderia ter
evitado ou minimizado as conseqüências do
acidente?
Quais
as
razões
de
sua
inexistência?
Explicação do Acidente na
Análise de Barreiras
Falta ou inexiste barreira
 Falha de concepção?
 Falha da gestão de segurança?
 Risco assumido?
Barreira existente falha
 Falha no suporte necessário no ciclo de vida da
barreira:
 Concepção, instalação, operação e manutenção
Barreira não atende os requisitos ideais para sua
função:
 Detectar, diagnosticar, agir e monitorar-se
A explicação de James
Reason: Modelo do Queijo
Suíço
Trajetória
do acidente
Camadas de
barreiras ou
defesas em
profundidade
No momento do acidente os buracos imperfeições nas barreiras – estão alinhados.
O Acidente
• Acidente não se
“instante pessoa”
restringe
• Acidente é evento com história
ao
Prevenção e Proteção
Prevenir ou evitar
P
e
r
i
g
o
1. Evento
indesejado
Proteger ou
mitigar
Segurança ideal: redundância e
diversidade
de série de barreiras em
3. Antecedentes
2. Consequências
ou origensprofundidade
Linhas de defesa
• Segurança do sistema de gestão e
procedimentos
Exemplos
• barreira individual: o operador é treinado para
distinguir entre um incidente frequente e um
incidente grave;
• barreira coletiva: o comandante do vôo verifica as
ações do co-piloto e vice-versa;
• barreira técnica: em um hospital, os tubos de óxido
nitroso e oxigênio não têm os mesmos fios, de modo
que é impossível cometer um erro quando configurálos;
• barreira organizacional: durante um exame de
sangue, a correspondência entre o doador e o tubo
rótulo
é
verificado
em
diversas
ocasiões,
independentemente.
Barreiras não evitam eventos
imprevistos
• A Segurança vai avançar se esta
situação, que no final foi sem
consequências
graves,
foram
analisadas, enriquecendo a gama de
cenários previsíveis para que as
barreiras sejam colocados em seu
lugar.
Funções previstas para
barreiras
•
•
•
•
Criar compreensão e consciência dos riscos locais
Propiciar orientações claras sobre práticas seguras
Propiciar alarmes e avisos sobre perigos iminentes
Reconduzir o sistema ao estado de equilíbrio em
caso de situações anormais.
• Interpor barreiras de segurança entre perigos e
perdas potenciais
• Conter e eliminar perigos que ultrapassem essas
barreiras
• Prover meios de fuga e de resgate em caso de falhas
das barreiras que deveriam conter os perigos
Análise de mudanças
Análise de Mudança
• De acordo com a noção de análise de
mudanças, se o sistema funcionasse da
mesma maneira que na situação normal ou
sem acidentes, esses não ocorreriam.
• A ocorrência de um acidente sempre exige
o surgimento de alguma mudança ou
variação no funcionamento do sistema sem
acidentes.
O que falta para estes trabalhadores
caírem do 15 andar?
Análise de Mudança
Situação normal
de trabalho sem
acidente
Situação de
trabalho com
acidente
Mudanças e
suas origens
Explicada a origem da primeira mudança
identificada, a análise continua buscando origens
de mudanças que participaram das origens da
primeira, buscando “causas das causas” até
chegar a fatores organizacionais.
Análise de Mudança
• O principal objetivo da descrição das
mudanças e variabilidade é familiarizar a
equipe com a atividade realizada;
• Recomenda-se apoio nas noções de:
• “Descrição sistemática” da atividade
realizada por ocasião do acidente
considerada como sistema sócio-técnico
aberto.
Análise de Mudança
• Para isso a equipe deve descrever os
componentes da atividade: Indivíduo (I),
Tarefa (T), Material (M) e Meio de
Trabalho (MT) ou Ambiente;
• A descrição das análises de mudanças
deve ser explorada em detalhes, A
descrição deve ser baseada em múltiplas
fontes de informação;
Análise de Mudança
• A boa investigação deve responder pelo menos
às seguintes perguntas:
• a) quem fazia;
• b) o que;
• c) com que;
• d) com a ajuda de quem?
• g) quando (horário administrativo, hora extra,
turno noturno, etc)?
• f) como (modos operatórios, gestos, regras,
prazos, etc)?;
• e) onde
Análise de Mudanças
• Acidente só acontece na vigência de mudança.
• Analisar acidente é identificar o que mudou e
as condições do sistema que permitiram as
origens dessa mudança
• Perguntas usadas:
1) Quais as razões que explicam a origem de X?
2) Apenas o fato Y explica a ocorrência de X?
• Se não:
3) Que outras razões foram necessárias à
ocorrência de X?
• Análise de AT
Gestão de Segurança
Reason e os Tipos de Erros Latentes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Risco: não
abordar
interações. Só
ver fatores
isolados.
Falhas de equipamentos
Falhas de concepção
Falhas de manutenção
Procedimentos (ou rotinas) insuficientes
Falhas na gestão econômica
Incompatibilidade de objetivos
Falhas de comunicação
Fragilidades organizacionais
Inadequações das formações ou de
sistemas de prevenção
Finalizando
 Locais de trabalho e organizações são mais
fáceis de gerir do que as mentes dos
trabalhadores.
 Não se pode mudar a condição humana, mas
pode-se mudar as condições sob as quais as
pessoas trabalham.
(Reason 1997)
É HORA MUDAR
“SÓ SE DESTRÓI REALMENTE, AQUILO QUE
SE SUBSTITUI” (Baudelaire)
Muito obrigado !!!