AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL EM
PEDIATRIA
Avaliação antropométrica e
Inquérito alimentar
Pós-graduação em Nutrição Parenteral e Enteral
[email protected]
CONCEITOS
• TESTE:
– É um instrumento, procedimento ou técnica usado
para se obter uma informação.
• MEDIDA:
– É o processo utilizado para coletar as informações
obtidas pelo teste, atribuindo um valor numérico
aos resultados.
• AVALIAÇÃO:
– Determina a importância ou o valor da informação
coletada. (classifica, reflete o progresso, indica
objetivos, faz comparação com algum padrão)
TIPOS DE AVALIAÇÃO
• Avaliação diagnóstica:
– Inicial
– Conhecimento da situação atual
• Avaliação formativa:
– Progresso
– Diária
• Avaliação somativa:
– Soma de todas as avaliações realizadas no fim
de cada unidade de planejamento
– Quadro geral da evolução do indivíduo
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO
NUTRICIONAL
• OBJETIVOS:
– Classificar o estado nutricional
– Identificar pacientes desnutridos ou em
risco (vigilância nutricional)
– Identificar carências nutricionais
específicas
– Planejar a terapia nutricional adequada
– Monitorar o efeito da terapia nutricional
AVALIAÇÃO DO ESTADO
NUTRICIONAL
MÉTODOS DIRETOS
INDIRETOS

Clínico (exame físico edema, pele, cabelos)

Socioeconômico (renda,
escolaridade, habitação)

Bioquímico
(hemograma, proteínas
séricas, nutrientes)


Antropométrico
(medidas do corpo)
Estatísticas Vitais
(morbidade,
mortalidade, sexo e
idade)

Alimentação
ANTROPOMETRIA EM
PEDIATRIA
Significado das medidas
Instrumentos e técnicas
Métodos de classificação
IDENTIFICAÇÃO
ESPECIFICAÇÃO
APLICAÇÃO
ANTROPOMETRIA
PARA O ESTUDO:
Da forma
PARA AUXILIAR
NO
ENTENDIMENTO:
Da proporção
Do crescimento
Implicações:
Medida e análise
das dimensões
corporais
Educação humana
Do tamanho
Da composição
Da função
Da maturação
Da nutrição
Do desempenho
RELEVÂNCIA
COM E PARA:
A nutrição
Demais áreas da saúde (medicina, enfermagem, fisioterapia,
educação física...)
O governo (com respeito aos direitos individuais e coletivos do
ser humano)
PESO
Significado: massa corporal total
–
Medida antropométrica simples, a mais
utilizada
–
Em pediatria, é a mais relevante, no que se
refere a acompanhamento de crescimento
–
Medida é valorizada quando relacionada com
outros indicadores (altura, idade, etc)
–
Observar situações de edema nutricional
PESO - INSTRUMENTOS E
TÉCNICAS
• BALANÇA:
– Mensura massa corporal total
– Mecânica ou digital (precisão de 100g ou 1g)
– Medida simples e rápida (mas requer cuidados)
• Calibrar balança, mantê-la travada
• Subir na balança, no centro da plataforma, com o mínimo de
roupas
• Deslocar o cilindro que marca a dezena
• Destravar a balança
• Encontrar ponto de equilíbrio com o cilindro menor
• Após pesagem, zerar a balança e travá-la
TÉCNICA PESAGEM
TÉCNICA PESAGEM
TÉCNICA PESAGEM
TÉCNICA PESAGEM
TÉCNICA PESAGEM
TÉCNICA PESAGEM
TÉCNICA PESAGEM
ESTATURA
Significado: crescimento linear
– Medida antropométrica simples, utilizada
tanto quanto o peso
– Em lactentes: difícil de ser obtida com
exatidão
– Adolescentes: fases de estirão de
crescimento
– Medida é valorizada quando relacionada com
outros indicadores (peso, idade)
ESTATURA - INSTRUMENTOS E
TÉCNICAS

ESTADIÔMETRO:
–
Registra altura, para crianças maiores de 2 anos (em pé), ou
comprimento, para crianças menores de 2 anos (deitado)
–
Acoplado à balança, de parede ou régua
–
Precisão de 0,1cm

Altura: sem calçados, calcanhares unidos, braços relaxados, olhar
no “horizonte”, corpo eretos

Comprimento: deitado, sem calçados, com ombros, costas e
nádegas bem apoiados, cabeça da parte fixa da régua, joelhos
extendidos, pés em ângulo reto em relação à perna. Melhor aferido
com 2 pessoas.
TÉCNICA COMPRIMENTO
TÉCNICA ALTURA
PERÍMETROS OU CIRCUNFERÊNCIAS
Significado: usada para verificar
crescimento, desenvolvimento ou diminuição
de um determinado segmento corporal
–
Vantagem: simples e rápido
PERÍMETROS OU CIRCUNFERÊNCIAS INSTRUMENTOS E TÉCNICAS

FITA MÉTRICA:
–
Medida de perímetros ou circunferências
–
Fita ideal: 7mm de largura, 2m de comprimento, de aço ou
material flexível, mas não elástico, fundo branco ou amarelo,
com milímetros, rebobinação automática.

Colocação da fita sobre a pele nua

Nunca por o dedo entre a pele e a fita

Marcar o ponto a ser medido

Não pressionar nem deixar a fita solta

Uniformidade de alinhamento
CIRCUNFERÊNCIA DO
BRAÇO
• Recomendada para avaliações rápidas,
quando peso e estatura não são possíveis de
serem coletados, ou não são suficientes para
determinar o estado nutricional
• É uma medida complementar
CIRCUNFERÊNCIA DO
BRAÇO
CIRCUNFERÊNCIA CEFÁLICA
E TORÁXICA
• Utiliza-se o indicador PT/PC que deve ser
igual a 1
• Indica desnutrição energético-protéica
• Circunferência do tórax não se desenvolve
em função da atrofia do músculo toráxico e
da redução do tecido adiposo
TÉCNICA PC E PT
DOBRAS CUTÂNEAS
–
–
–
–
Significado: gordura corporal (reserva
energética), um dos principais
indicadores para a análise de composição
corporal
Em pediatria: cuidado com a coleta da
medida; mais usada a partir de 1 ano de
idade
Importante indicador de desnutrição e
obesidade
Mais utilizadas: Tríceps e subescapular
DOBRAS CUTÊNICAS - INSTRUMENTOS
E TÉCNICAS

COMPASSO DE DOBRAS CUTÂNEAS:
–
Mensuração da gordura corporal através de dobras
cutâneas

Localização do ponto a ser mensurado: marcar com caneta

Apreensão da dobra: com os dedos indicador e polegar em
forma de pinça, apreendendo maior quantidade de tecido
adiposo sem tecido muscular

Colocação do compasso: de forma perpendicular a dobra,
cerca de 1cm abaixo do ponto de fixação dos dedos que não
deverão se soltar, com tempo de leitura inferior a 4 segundos
TIPOS DE COMPASSO
LOCALIZAÇÃO DAS DOBRAS
DCT: ponto médio entre
acrômio e olécrano, na
parte posterior do braço
DCSE: abaixo do ângulo
inferior da escápula
ALTURAS OU COMPRIMENTOS
–
Significado: verificar crescimento de
segmentos corporais distintos
–
Indicador importante para estimativa de
comprimento, quando o indivíduo não pode
ficar em pé ou deitado corretamente
COMPRIMENTO OU ALTURA INSTRUMENTOS E TÉCNICAS

ANTROPÔMETRO:
–
Mede diâmetros e alturas
–
Semelhante ao estadiômetro pediátrico
–
Medida mais comum: comprimento do joelho ou comprimento
tibial
FÓRMULAS DE ESTIMATIVA DE ESTATURA EM CRIANÇAS
E = (3,26 x COMPRIMENTO TIBIAL) + 30,8
E = (2,69 x COMPRIMENTO DO JOELHO) + 24,2
IMPORTÂNCIA DO AVALIADOR

Treino constante da técnica

Material confiável e de qualidade

Escolher medidas e métodos que
auxiliem e não atrapalhem seu
trabalho, fazendo com que o
objetivo proposto seja alcançado

Diferenças entre avaliadores
RELACIONANDO MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS

Uma única medida nunca é suficiente para avaliar
um indivíduo ou população;

Nem sempre, um maior número de medidas torna
uma avaliação melhor;

Existem medidas e métodos de classificação ideais
para cada faixa etária, cada sexo, cada tipo de
pessoa, condição de saúde que se encontra.
RELACIONANDO MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS

Peso/idade

Peso/altura

Altura/idade

IMC (índice de massa corporal = peso/altura2)

Peso/altura/idade/dobras
cutâneas/perímetros/diâmetros = análise de
composição corporal
MÉTODOS DE
CLASSIFICAÇÃO
PADRÃO OU POPULAÇÃO DE
REFERÊNCIA
• Distribuição de valores dos indicadores em
uma população sadia
• Curvas de distribuição destes valores
• NCHS - National Center of Health Statistics
• OMS - utilização internacional
INDICADORES
• Relação entre duas medidas:
– Peso para idade (P/I)
– Estatura para idade (E/I)
– Peso para estatura (P/E)
– IMC
– Escore Z
– Área muscular do braço
PERCENTIL
• É a distribuição dos indivíduos de uma
determinada amostra populacional em
relação às medidas antropométricas.
• Percentil 50 é considerado o ideal, pois
considera 50% da população, indicando
“normalidade”
CLASSIFICAÇÃO
• É o estabelecimento de pontos de corte para
definir os limites da normalidade
• Pode ser feita a partir do percentual de
adequação do p50, por percentis ou pelo
escore Z.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
DO RN
• Pelo peso ao nascimento (PN)
• Pela idade gestacional (IG)
• Peso ao nascer x idade gestacional (curva de
crescimento fetal)
• Índice de Rohrer (Índice Ponderal - IP)
• Perímetro cefálico x prerímetro torácico
AÇÕES BÁSICAS
• Acompanhamento de crescimento e
desenvolvimento
• Incentivo ao aleitamento materno
• Controle de infecções respiratórias
agudas
• Controle das doenças diarréicas e Terapia
de Reidratação Oral (TRO)
• Controle das Doenças Imunopreviníveis
CARTÃO DA CRIANÇA
• Crescimento
• Saúde
• Nutrição
A desnutrição energético-protéica (DEP) é a
alteração nutricional na infância prioritária
nos serviços de saúde. Crianças desnutridas
são mais vulneráveis...têm maior risco de
adoecer e morrer.
PASSOS PARA O DIAGNÓSTICO
INDIVIDUAL DO RN
• Pesar o bebê nas primeiras seis horas de vida,
na maternidade
• Registrar o valor em prontuário próprio e na ficha
que será entregue a mãe (Declaração de RN vivo e
Cartão da Criança)
• Avaliar a idade gestacional e realizar exame físico
• Crianças com BPN devem receber atenção
diferenciada (prioridade)
• Intervenção adequada. Incentivo ao aleitamento
materno
PESO AO NASCER
• Reflete as condições de crescimento intra-uterino
MACROSSOMIA: peso > ou = 4.000g
PESO ADEQUADO: igual ou superior a 2.500g
BAIXO PESO AO NASCER: inferior a 2.500g
MUITO BAIXO PESO: inferior a 1.500g
MUITO MUITO BAIXO PESO: inferior a 1.000g
PESO AO NASCER
• Crianças com BPN
– Maior risco de morbi-mortalidade nos primeiros
anos de vida
– Desnutrição
– Seqüelas no desenvolvimento físico e intelectual
– Relacionado com má nutrição materna, fumo,
álcool, drogas, hipertensão, doenças infecciosas
crônicas, gestação múltipla, intervalo interpartal
menor de 2 anos, partos cesáreos indicados
precocemente
DESENVOLVIMENTO DO RECÉM-NASCIDO
ESCALA DE APGAR P/ AVALIAÇÃO DA VITALIDADE DO RN
SINAL
0
1
2
Bat. Cardíacos (min.) Ausente
< de 100
100 ou +
Respiração
Ausente
Irregular
Regular
Resp.refl. A estímulo Sem resposta Gemido
Choro forte
Cor da pele
Cianótico ou
Corpo rosado
Rósea
pálido
e cianótico
nas extremidades
Atividade Motora
Ausente
Flexão discreta
Movimentação ativa
IDADE GESTACIONAL
• Classificação pela Idade gestacional
(IG):
– IG < 37 semanas = RN pré-termo
– IG 38 e 42 semanas = RN a termo (RNT)
– IG > 42 semanas = RN pós-termo
PESO AO NASCER x IG
• Classificação do RN por PN x IG:
– Realizada através das curvas de crescimento fetal
– AIG (adequado para idade gestacional) = P10 e P90
– PIG (pequeno para idade gestacional) = abaixo P10
– GIG (grande para idade gestacional) = acima P90
PESO AO NASCER X IG
• RCIU: retardo do crescimento intrauterino - peso do feto abaixo do
percentil 10 do peso esperado para a
idade gestacional
RECÉM-NASCIDO PIG
• Crônico:
– Baixo peso, mas adequado em relação ao
comprimento, que também está comprometido
– Dificilmente recupera estatura, mas mantém o canal
de crescimento, sempre abaixo do padrão
• Agudo:
– Restrição nutricional somente no último período da
gestação
– Baixo peso, desproporcionado em relação ao
comprimento
ÍNDICE DE ROHRER
* Período pós- natal imediato: tipo de crescimento intra-útero
ÍNDICE DE CRESCIMENTO= Peso (g) x 100
[Comp (cm)] 3
CLASSIFICAÇÃO
< 2,2 CRESCIMENTO RETARDAD0
2,2 - 3,0 CRESCIMENTO NORMAL
> 3,0 CRESCIMENTO EXCESSIVO
IG entre 39 e 44 semanas
INCREMENTO DE PESO PÓS-NATAL
PERÍODO
GRAMAS/DIA
GRAMAS/MÊS
0 a 3 meses
25 a 30
700 a 1.000
3 a 6 meses
15 a 25
500 a
700
6 a 9 meses
10 a 15
300 a
500
9 a 12 meses
10
300 a
400
PERÍMETRO CEFÁLICO E
TORÁCICO
• Perímetro cefálico:
– Identificação de patologias como hidrocefalia,
microcefalia, craneosinostose
– Crescimento da massa encefálica
• Perímetro torácico:
– Reserva adiposa e de massa muscular
– Relação PT/PC até 6m = 1
– após 6m > 1 - Normal
– < 1 - Desnutrida
LACTENTES
• Ganho de peso é o melhor indicador até 1
ano
• As curvas são os melhores instrumentos
• Importante considerar ganho de peso por
período:
– 0 a 6 meses: ganho de peso diário >20g (>600g
mês)
– > 6 meses: ganho de peso diário >15g (>400g
mês)
CRIANÇAS DE 1 A 10 ANOS
• Curvas de crescimento podem
continuar sendo utilizadas, para se
verificar canal de crescimento e
mudanças de percentil
• As classificações por percentual de
adequação e Escore Z são mais
utilizadas
% DE ADEQUAÇÃO
INDICADOR ANALIZADO = MEDIDA OBSERVADA X 100
MEDIDA ESPERADA
PARA O p50
ESCORE Z
ESCORE Z = VALOR OBSERVADO – VALOR DA MEDIANA
DP DA POPULAÇÃO REFERÊNCIA
ESTATURA PARA IDADE
CLASSIFICAÇÃO OMS
Risco para baixa estatura
Baixa estatura
Baixa estatura
Estatura
moderada
grave
Escore Z -2 <= -1
Escore Z –3<= -2
Escore Z < -3
% adeq 89 -94%
% adeq 85-89%
% adeq <85%
Percentil 5-10
Percentil <5
Percentil <3
PESO PARA IDADE
CLASSIFICAÇÃO DE GOMEZ
>= 90%
EUTROFIA
75 – 90%
DESNUTRIÇÃO LEVE
60 – 75%
DESNUTRIÇÃO MODERADA
< 60%
DESNUTRIÇÃO GRAVE
LIMITAÇÕES: é útil somente na desnutrição aguda, pois
avalia somente peso para idade. Não avalia obesidade
PESO PARA ESTATURA
CLASSIFICAÇÃO OMS
DEP LEVE
DEP MODERADO
DEP GRAVE
Escore Z -2<= -1
Escore Z –3<= -2
Escore Z < -3
% adeq 80 - 89%
% adeq 70-79%
% adeq <70%
Percentil 5-10
Percentil <5
Percentil <3
OBS.: utilizar o peso esperado para a estatura
encontrada (na tabela, procurar a estatura, ignorando a
idade da criança)
PESO PARA ESTATURA
CLASSIFICAÇÃO DE JELLIFFE
<= 90%
DESNUTRIÇÃO OU BAIXO PESO
90 – 110%
EUTROFIA
110 – 120%
SOBREPESO
>= 120%
OBESIDADE
OBS.: utilizar o peso esperado para a estatura
encontrada (na tabela, procurar a estatura, ignorando a
idade da criança)
ASSOCIANDO DOIS
INDICADORES - E/I e P/E
CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW
Estatura/idade
Peso/estatura
>=95%
<95%
>= 90%
EUTRÓFICO
DESNUTRIÇÃO PREGRESSA
< 90
DESNUTRIÇÃO DESNUTRIÇÃO CRÔNICA
ATUAL OU
AGUDA
OU EVOLUTIVA
TIPOS DE DESNUTRIÇÃO
• PREGRESSA: déficit de estatura
(desnutrição no passado), com recuperação
do peso atual em relação à estatura
• CRÔNICA: déficit de peso e estatura atuais
• AGUDA: déficit de peso, com estatura
normal para idade
IMC
• Disponível nas curvas NCHS a partir de
2 anos de idade
• Tabela de Must et al (a partir de 6 anos)
• Foi validado como indicador de gordura
corporal
IMC
IMC = PESO (KG)
ALTURA2(m)
CLASSIFICAÇÃO DO IMC – OMS 1995
<= p5
BAIXO PESO
p5 – p15
RISCO PARA BAIXO PESO*
p15 – p85
EUTROFIA
p85 – p95
SOBREPESO
>=p95
OBESIDADE
DOBRAS CUTÂNEAS –
TRÍCEPS E SUBESCAPULAR
CLASSIFICAÇÃO FRISANCHO
<= p5
BAIXO PESO
p5 – p15
RISCO PARA BAIXO PESO
p15 – p85
EUTROFIA
p85 – p95
SOBREPESO
>=p95
OBESIDADE
AVALIA RESERVA ENERGÉTICA!!!
CIRCUNFERÊNCIA E ÁREA
MUSCULAR DO BRAÇO
CMB = CB – (DCT x 0,324)
AMB = CB – (DCT x 3,14)2
4 X 3,14
CLASSIFICAÇÃO FRISANCHO
<= p5
BAIXO PESO
p5 – p15
RISCO PARA BAIXO PESO
p15 – p85
EUTROFIA
p85 – p95
SOBREPESO
>=p95
OBESIDADE
AVALIA RESERVA PROTÉICA!!!
ADOLESCENTES
• Indicadores mais utilizados:
– Peso para altura
– Altura para idade
– IMC
– Dobras cutâneas
MATURAÇÃO SEXUAL
• A partir do início da atividade dos hormônios
sexuais, as transformações físicas que
ocorrem na adolescência são diferentes em
meninas e meninos
• Os caracteres sexuais secundários
determinam o estágio de maturação sexual
• Uma correta avaliação auxilia no diagnóstico
nutricional correto
ESTÁGIO 1 – primeiras modificações / obs.
crescimento e possíveis distúrbios nutricionais
M1 / P1 - Fase pré-adolescência:
•Elevação das papilas;
•Não há pelugem
8 a 13
anos M2 / P2 – início do estirão de crescimento (VET)
•Mamas em fase de botão (elevação da
mama e aréola como pequeno montículo);
•Presença de pelos longos, macios,
Ligeiramente pigmentados ao longo dos
grandes lábios.
M3 / P3 – já passou pelo estirão, fim do
10 a 14
Anos crescimento linear (VET)
M
E
N
A
R
C
A
11 a 15
anos
•Maior aumento das mamas, sem separação dos
contornos.
•Pelos mais ásperos, escuros e sobre o púbis.
M4 / P4 – aumento do % de gordura
•Projeção da aréola e das papilas para formar o
•Montículo secundário por cima da mama;
•Pelugem tipo adulto, mas a área coberta é menor.
M5 / P5 – fim do processo de maturação sexual
13 a 18
anos •Fase adulta, com saliência apenas das papilas;
•Pelugem tipo adulto, cobrindo púbis e virilha.
ESTÁGIO 1 – primeiras modificações / obs.
crescimento e possíveis distúrbios nutricionais
G1 / P1 - Fase pré-adolescência:
•Genitália infantil;
•Não há pelugem
9 a 13
anos ESTÁGIO 2 – início da puberdade e não do
Estirão (VET)
G2 / P2:
•Aumento do escroto e dos testículos, sem aumento
do pênis;
•Presença de pelos longos, macios,
Ligeiramente pigmentados na base do pênis.
G3 / P3 – período de estirão (VET)
•Aumento do pênis, em toda sua extensão.
•Pelos mais ásperos, escuros e sobre o púbis.
10 a 15
Anos G4 / P4 – desaceleração do crescimento
11 a 16 •Aumento do diâmetro do pênis e da glande,
anos crescimento dos testículos e escroto, cuja
pele escurece;
•Pelugem tipo adulto, mas a área coberta é menor.
G5 / P5 – fim do processo de maturação sexual
12 a 17 •Genitália tipo adulto;
anos
•Pelugem tipo adulto, estendendo-se até a face
Interna das coxas.
INQÚERITO ALIMENTAR
HISTÓRIA ALIMENTAR

Aleitamento e introdução de novos alimentos

Hábito alimentar atual:

–
Antes da doença
–
Depois da doença
–
Recordatório 24h
–
Registro alimentar de 3 dias
–
Controle de resto-ingesta
Intolerâncias, alergias, particularidades em
relação a alimentação
AVALIAÇÃO DA ADEQUAÇÃO
DA DIETA
• Utilizar pelo menos 3 dias de registro (dois
durante a semana e um no final de semana)
• Registro completo, com hora, local, alimento
consumido, quantidade e comentários
necessários
• Analisar nutrientes da ingesta conforme EAR
(Estimativa de Requerimento Médio)
• Planejar dieta baseado na RDA