IV Board Review – Curso de Revisão em Hematologia e Hemoterapia
do Hospital Israelita Albert Einstein e M.D. Anderson Cancer Center
“Plaquetopenias e plaquetopatias”
Dr. João Carlos de Campos Guerra
Departamento de Patologia Clínica-HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP
Programa de Hematologia e TMO
- HIAE
Pluripotent
Stem Cell
B Stem Cell
Myeloid Stem Cell
CFU-GEMM
BFU-E
BFU-Meg
CFU-Meg
Proerytoblast
Megakaryocyte
Erythrocyte
Platelets
CFU-Bas
CFU-GM
CFU-G
CFU-E
Pre B Cell
Myeloblast
Neutrophilic
Myelocyte
Neutrophil
CFU-M
CFU-Eo
Monoblast
Myeloblast
Promonocyte
Monocyte
Macrophage
Eosinophilic
Myelocyte
Eosinophil
T Stem Cell
Prothymocyte
CFU-Mast
Myeloblast
B Lymphoblast
T Lymphoblast
Basophilic
Myelocyte
Basophil
B Cell
Mast Cell
Plasma Cell
T Cell
Trombopoiese
Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 69
Trombopoiese
Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 71
TROMBOCITOPENIA
Outras Causas
 Produção
Destruição
Transfusão Maciça
Hiperesplenismo
Deficiência da
MO
Eritropoiese
Ineficaz
Não Imunológica
Imunológica
Aplasia
QT
Anemia
Megaloblástica
CIVD
PTT
RT
SHU
Drogas
Alo
Infecção
Vasculites
(TIH)
Imune
Toxina
CEC
Drogas
Infiltração
Trombocitopenias
Hereditárias
Auto
Imune
PTI
LES
P Neonatal
LP
PPT
HIV
Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD=
coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome
hemolítico-urêmica, P Neonatal= púrpura neonatal, PTT= púrpura pós transfusional, PTI= púrpura
trombocitopênica imunológica, LES= lúpus eritematoso sistêmico, LP= doenças linfoproliferativas, HIV=
vírus da imunodefifiência adquirida, HCV= hepatite por vírus C, TIH= trombocitopenia induzida por heparina.
HCV
Deficiência de Produção
Trombocitopenias Hereditárias
história familiar ( pais-filhos; tio materno-sobrinho)
 ausência de resposta à terapia para PTI (<30.000)
 alterações específicas morfológicas no esfregaço de sangue periférico
 sangramento desproporcional à contagem plaquetária
 início dos sintomas na infância
 persistência da plaquetopenia por anos
 concomitância de outras alterações: ósseas, renais, cardíacas e
imunológicas.
Deficiência de Produção

Trombocitopenias Hereditárias
Classificação pelo
tamanho
micro
• Wiscott-Aldrich
• Trombocitopenia
ligada ao X
normo
• TAR
•TAC
macro
• SBS
• MYH-9
May-Hegglin,Fetchner,
Sebastian, Epstein
Haematologica,2003;582-592
Síndrome de Wiskott-Aldrich
• trombocitopenia
• eczema
• imunodeficiência
TAR
• trombocitopenia
• mal-formações ósseas
• tendência à AAS
Síndrome de Bernard-Soulier
• ↓ GP Ib/IX
• autossômica dominante
penetrância incompleta
• plaquetas gigantes
• hipoagregação c/
ristocetina
Anomalia de May-Hegglin
Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia
A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem
de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação “in vitro”
das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e
anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento
desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos
inapropriados.
- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec,
37(11-12): 1063-6.
- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern
Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.
- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3):
506-13.
Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia
Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46
casos (0,1%). A avaliação microscópica do “esfregaço a fresco”
(sem anticoagulante) é útil para identificar a PTCP.
Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution
histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.
Trombocitopenia Imune
Diagnóstico de exclusão

Hemograma normal exceto isolada plaquetopenia

Plaquetas gigantes no esfregaço, sem outras citopenias

Exame físico normal exceto sinais de sangramento

PTI secundária:



Dç. Auto-imune
Dç. Linfoproliferativa
Infecção
Trombocitopenia Imune secundária

Auto-imune:

Dçs. Linfoproliferativas:

Lupus (LES)

LLC
LÑH
Macroglobulinemia de
Waldenstron


Sindrome do anticorco antifosfolípides (SAFI)


Dç. Tireoidiana Imune
(Graves)

Infecções:

HIV
HCV
H.Pylori
Dengue

Sindrome de Evans



A prevalência da hepatite C (HCV) em pacientes
adultos com trombocitopenia imune crônica (PTI).
Hematology 2008 ASH Education Program Book
Os potenciais mecanismos de trombocitopenia induzida
pelo Helicobacter pylori.
Cazzola et al
Hematology 2008 ASH Education Program Book
Proporção de Helicobacter pylori (HP), HP-positivos e
negativos de pacientes adultos com PTI alcançar uma
resposta na contagem de plaquetas.
Does Helicobacter pylori Eradication therapy Result
in a Platelet count Improvement in Adults with
Immune Thrombocytopenic Purpura Regardless of H
pylori Infection ? ASH Evidence-based review 2008
Hematology 2008 ASH Education Program Book
Aumento da Destruição - Consumo
Imunológicas
Auto-Imune
• Rifampicina
drogas
• Sais de ouro
• Quinino, quinidina
• Sulfas
• Valproato
• Heparina
Aumento da Destruição - Consumo
Induzida por Droga: Heparina (TIH)
TIH - Ι :

5 a 10% (até 30%) dos pacientes

7 dias após início do tratamento

Supressão não imunológica, transitória e moderada, da produção e do
número das plaquetas

reversão espontânea (mesmo mantendo a terapêutica com heparina)

sangramento é raro
Efeito pró-agregação plaquetária
↑ sequestro esplênico
Trombocitopenia
Blood, 2003; 2955-2959
British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.
Aumento da Destruição - Consumo
Induzida por Droga: Heparina (TIH)
TIH - ΙΙ : Trombocitopenia Imunológica induzida por heparina

Síndrome Imuno-hematológica (Síndrome do “coágulo branco”)

Grave trombocitopenia:

1 – 4 % dos pacientes em uso de HNF

0,5% com HBPM

A contagem de plaquetas: redução > 50% pré- heparina ( < 100.000 / mm3)

50 - 60%: complicação trombótica (Trombose venosa > arterial)

Mortalidade > 25%
5 a 15 dias após primeira exposição a heparina
Blood, 2003; 2955-2959
British Journal of Haematology, 2006, 133: 259-269.
Diagnóstico Laboratorial - TIH

Testes Imunológicos
– Detectam
anticorpos circulantes (IgG, IgA e IgM), anti
complexo Heparina - PF4

ELISA
•
Método HPIA ( Asserachrom – Diagnostica Stago )
GTI-PF4 ( Quest Biomedical)
•

Método Imunológico de partícula
em Gel ( DiaMed ID – PaGIA )

Alta sensibilidade > 97%

Especificidade limitada 74 – 86%, também
detectam Ac. Anti PF4 –heparina em pacientes
sem TIH


plaquetária e detecta Acs. Heparina
dependente, capazes de ligação e
ativação dos receptores Fc nas
plaquetas

Sensibilidade > 90% (dependendo da
experiência do Labo)

Especificidade 77 – 100% (dependendo do
contexto clínico de exposição a heparina)

Valor preditivo positivo do teste pode ser
baixo (range 10 – 90% , dependendo da
população)

Valor preditivo negativo é alto (maior que 95%)

A especificidade do teste sorológico para
doença clínica pode ser aumentada se
somente Acs. IgG são mensurados (testes
específicos para IgG não são comercialmente
disponíveis)
Teste Funcional – avalia ativação
Teste de liberação de Serotonina
marcada com C (14) de plaquetas
ativadas Sensibilidade: 88 – 100 % e Especificidade:
89 – 100 % ( teste pouco disponível)

Valor preditivo positivo alto (89- 100%),

Valor preditivo negativo ( 81%)
N Engl J Med. 2006 Aug, 355(8): 809-17
Anticorpo anti-plaquetas
Método por imunofluorescência indireta
Método Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo anti-plaquetas
Método por imunofluorescência indireta
Método Direto por Citometria de Fluxo
Anticorpo anti-plaquetas
Método por imunofluorescência indireta
Método Direto por Citometria de Fluxo
Distribuição das Patologias encontradas nos
Pacientes com Plaquetopenia
Patologias Encontradas
Qde
%
D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
509
48,2
D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática
548
51,8
Total
1.057
100,0
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lázaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W.
Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de São Paulo, São Paulo, Brazil – Low platelet counts: diagnosis
using flow cytometry and platelet antibody – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia
CHSP
Jan/1997 à Mar/2004
52%
48%
D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática
Total de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Distribuição das Causas das Patologias
Jan/1997 à Mar/2004
CHSP
Qde Casos
%
600
548
500
Qde
60,0
%
50,0
Total de Casos: 1.057
400
40,0
30,0
300
175
200
20,0
77
100
69
56
65
39
10,0
15
13
0,0
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
HIV
Artefato EDTA
Hiperesplenism o
Erro Laboratorial
Outras
HCV
A Esclarecer
Faixa de
Norm alidade
PTI
0
Causas
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Percentual de Causas das Patologias
CHSP
Faixa de
Normalidade
17%
Jan/97 à Mar/2004
A Esclarecer
HCV
7%
7%
Outras
5% Erro Laboratorial
6%
Hiperesplenismo
4%
Artefato EDTA
1%
HIV
1%
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
PTI
52%
Total de Casos: 1.057
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Qde Casos
Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da Patologia
Jan/1997 à Mar/2004
CHSP
140
131
D69.3 - Púrpura Trombocitopênica Idiopática
D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária
120
101
100
96
100
85
77
80
64
59
60
69
56
63
55
48
43
40
20
4
6
0-10
11-20
0
21-30
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
31-40
41-50
51-60
Total de Casos: 1.057
61-70
>70
Faixa Etária (em anos)
Percentual
Distribuição Percentual de Causas por Sexo
CHSP
Jan/1997 à Mar/2004
40,0
% Masc
35,0
35,0
% Fem
Total de Casos: 1.057
30,0
25,0
20,0
16,8
15,0
10,0
10,0
6,5
2,8
5,0
4,4
4,0
2,8 3,7
2,5 3,7
1,3
2,1 1,6
0,5 0,9
0,8 0,5
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
HI
V
Ar
te
fa
to
le
n
sp
re
Hi
pe
La
bo
o
Er
r
ED
TA
is
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HC
V
ce
r
A
Fa
ix
a
de
No
r
m
Es
cl
ar
e
al
id
ad
e
PT
I
0,0
Causas
Detalhamento das Outras Causas
Causa Original
Outras - Anticoagulante circulante
Outras - Anticoagulante Lupico
Outras - Bernard-Soulier
Outras - CA
Outras - Causa mecânica
Outras - Dç reumatica
Outras - DHA
Outras - Hepatopatia
Outras - Medicamento(AINH)
Outras - medicamentos (cloranfenicol)
Outras - PTT
Outras - Sd.Antifosfolípides
Outras - Virose
TOTAL
Qde
3
4
4
1
1
8
10
6
1
1
7
2
8
56
Detalhe da Causa "Outras"
CHSP
11%
2%
Jan/1997 à Mar/2004
2%
Outras - Anticoagulante circulante
13%
Outras - Anticoagulante Lupico
Outras - Bernard-Soulier
17%
4%
Outras - CA
Outras - Causa mecânica
Outras - Dç reumatica
Outras - DHA
Outras - Hepatopatia
14%
Outras - Medicamento(AINH)
Outras - medicamentos (clornfenicol)
14%
5%
2%
2%
7%
7%
Outras - PTT
Outras - Sd.Antifosfolípides
Outras - Virose
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Total de Casos: 56
Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)
Guerra et al – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003
Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas
(Método Direto)
Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia.
Amostra: 10 ml de sangue em EDTA.
Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter.
Material:
- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641);
- CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416);
- Tampão PBS-EDTA.
Método:
As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são
lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de
Fluxo.
João Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Márcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson
Hamerschlak, MD, Luiz Gastão M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow
Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Controle Negativo
Plaquetas –
375.000/mm³
0.114
1.47
CSM
CSM/20 anos (Masc.)
Plaquetas – 65.000/mm³
2.58
5.95
AVS
AVS/31 anos (Fem.)
Plaquetas – 16.000/mm³
Distribuição por Resultado Obtido
Anticorpo anti-plaquetas
Distribuição Por Resultado Obtido
CHSP/HIAE
Jan/1997 à Mar/2004
5%
Negativo
Positivo
40%
Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo
Hospital Israelita Albert Einstein
Duvidoso
55%
Total: 115 casos
Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Distribuição percentual por
Diagnóstico e Resultado
Anticorpo anti-plaquetas
Guerra et al . Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.
Conclusão
 A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente.
 A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior
frequência no sexo Feminino , em crianças entre 1 a 10 anos
e adultos jovens entre
15 a 40 anos, conforme dados da
literatura.
 Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por
15,7% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz
questionar os valores de normalidade para contagem de
plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.
Conclusão
 A
análise
microscópica
anticoagulante)
é
do
“esfregaço
importante
pseudotrombocitopenia,
na
à
fresco”
identificação
macroplaquetas
e
(sem
de
alterações
morfológicas das linhagens hematopoiéticas.
 O anticorpo
anti-plaquetas
é um
exame
útil,
quando
positivo, para confirmar PTI e importante, quando negativo,
para descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias
(faixa de normalidade).
Anticorpo anti-plaquetas – (Labo HIAE): 336 exames (109 pos / 37 duvidosos / 190 neg)
Patogênese da PTI
Destruição das Plaquetas1,2
Autoanticorpos
(imunoglobulinas)
revestem a
superfície das
plaquetas
Os receptores Fc
dos macrófagos
ligam-se a
anticorpos na
superfície das
plaquetas
As plaquetas são
prematuramente
destruídas sendo
fagocitadas no
baço
Produção inadequada das Plaquetas1-4
Autoanticorpos se
ligam a
megacariócitos na
medula óssea.
Os megacariócitos
são destruído ou
apresentam
maturação
prejudicada
O “turnover” das
plaquetas pode
estar diminuído,
mesmo com níveis
de TPO normais
References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59.
4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.
MO – PTI
X 10
MO – PTI
X 10
Achados Clínicos e Evolução da PTI
Crianças1-5
Adultos1-5
Geralmente aguda, transitória
(crônica ~10 – 20%)
Crônica na maioria dos pacientes
Frequentemente após infecção
viral ou imunização
Não possue relação direta com
outras patologias
Remissão espontânea
80%–90% em 2–8 semanas
Remissão espontânea <10%
Refratário em 15 – 30%
Refratário em 30 – 50%
Risco muito baixo de
mortalidade ou sangramento
severo
Mortalidade 8 -16% (refratário);
5% de hemorragia fatal (aguda)
References: 1. Stasi R, et al. Mayo Clin Proc. 2004;79:504-522. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40.
4. Kumar M, et al. Am J Hematol. 2005;78:181-187. 5. Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.
NÚMERO DE PLAQUETAS
TROMBOCITOPENIA E RISCO HEMORRÁGICO1,2
5%
20–50,000/mm3
10%
10–20,000/mm3
21%
<10,000/mm3
0
5
10
15
20
25
RISCO DE HEMORRAGIA
References: 1. Elting LS, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1137-1146. 2. Weaver CH. http://patient.cancerconsultants.com/supportive_treatment.aspx?id=995. 2005.
Sinais e sintomas de
trombocitopenia
Purpura (manchas roxas)—
equimoses nas pernas
Petequias
Escala atual:
1 cm
2 cm
3 cm
Sinais e sintomas de
trombocitopenia
Sangramento anormal e hemorragia
Sangramento anormal de mucosa
RNM - hemorragia em SNC pac. com
trombocitopenia severa
PTI – TRATAMENTO
QUAL PACIENTE DEVE SER TRATADO ?
PTI – TRATAMENTO
ADULTO

Consenso:

Observação em pacientes sem sangramento e cont. de plaq. > 30.000/mm3

Drogas de 1a linha:

Corticosteróides
Imunoglobulina
Anti-D Ig

Tto. de 2a linha:



Esplenectomia

Pacientes refratários:

Rituximab

Receptores agonistas de trombopoetina

Outras opções terapêutica:

Vincristina, ciclosporina, azatioprina, danazol
PTI – TRATAMENTO
ADULTO

Corticoesteróides: Prednisona (1mg/kg/dia): 60-85% resposta, < 20%
se mantem em 1 ano5-7. Dexametasona 40 mg VO – 4 dias, < 50% se
mantem em 6 meses2.

IgIV 400mg/kg/dia x 5 (1g/kg x 2): > 75% resposta (mas transitório,
<10% se mantem) 5-7. Pacientes com pobre resposta a IgIV podem ter
alguma doença mediada por célula T1.

Anti-RhD (50 - 75mcg/kg): Provavelmente tem resposta similar ao IVIG,
Hemólise imune, Custo reduzido versus IgIV5-7.
1.Olsson et al. Nat Med 2003. 2.Cheng et al. N Engl J Med 2003; 349: 831. 3.Godeau et al., Blood
2008; 112; 999. 4.Zaja F et al. Haematologica 2008; 93: 930. 5.Stasi R, et al. Mayo Clin Proc.
2004;79:504-522. 6.Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442.
7.Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.
PTI – TRATAMENTO
ADULTO

Esplenectomia Laparoscopica: Normalização inicial das plaquetas em
75 – 85% dos casos, porém 25 a 50% de recaída em 5 -10 anos5-7 .

Rituximab: dose convencional 40% dos pacientes tiveram uma boa
resposta em 1 ano, com apenas 30% exibindo uma resposta completa
(plaquetas> 150 x 109 / L)3. Com dose reduzida (piloto 28 pacts), 100 mg por
semana 4 x , 75% dos pacientes obtiveram uma resposta parcial ou
completa , sendo que 35% apresentaram resposta completa4.

Danazol, vincristina, azathioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, MMF,
etc5-7.
1.Olsson et al. Nat Med 2003. 2.Cheng et al. N Engl J Med 2003; 349: 831. 3.Godeau et al., Blood
2008; 112; 999. 4.Zaja F et al. Haematologica 2008; 93: 930. 5.Stasi R, et al. Mayo Clin Proc.
2004;79:504-522. 6.Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442.
7.Cines DB, et al. Blood. 2005;106:2244-2251.
O Papel da TPO na Trombopoiese
Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-754.
O que é Trombopoetina ?
Uma potente citocina endógena1,2
O principal regulador fisiológico da produção de plaquetas1,2
Influencia a proliferação e diferenciação dos megacariócitos
provenientes das células progenitoras da medula óssea2-4
Produzida pelo fígado, Rins e Medula Óssea
Seus níveis são regulados pelo receptor c-mpl3
Receptor Trombopoetina (TPO-R)
Localizado na superf[icie da stem cells, celulas progenitoras
e megacariócitos
References: 1. Vadhan-Raj S, et al. J Clin Oncol. 2003; 21:3158-3167. 2. Kuter DJ, Begley CG. Blood. 2002;100:3457-3469. 3. Wolber E-M, Jelkmann W.
News Physiol Sci. 2002;17:6-10. 4. Kaushansky K. N Engl J Med. 1998;339:746-754.
O nível de TPO está reduzida na PTI ?
Kuwana 2005
Didorders of Platelet Number or Function: New Therapies for ITP
ASH - 2009

Abstract 679: Comparison of Splenectomy and Treatment Failure Incidence in
Nonsplenectomized Pacients with Immune thrombocytopenia (IPT) receiving
Romiplostim or Medical Standard of Care: 1- Year Treatment and 6-Month
safety Follow-up. David J Kuter et al.

Abstract 680: A randomized Double-Blind, Placebo-Controlled phase ½ Study to
determine the safety and Efficacy of romiplostim in children with chronic
Immune (Idiopathic) Thrombocytopenic Purpura (ITP). George R. Buchanan et
al.

Abstract 681: Long-Term Efficacy and Safety of Romiplostim for the Tratment of
pacients with Chronic Immune Thrombocytopenia (IPT): 5-Years Update From
an Open_label Extension study. James B. busel ey al.

Abstract 682: Long-Term treatment of Chronic Immune thrombocytopenic
Purpura with ORAL Eltrombopag: Results From the EXTEND Study. Mansor N.
Saleh et al.

Abstract 891: Evaluation of Bleeding-Related Episodes in Patients with chronic
Immune Thrombocytopenia (ITP) treated with Romiplostim in Two Phase 3
Placebo-Controlled Clinical Trials. Ilene Ceil Weitz et al.
DISORDERS OF PLATELET NUMBER OR FUNCTION POSTER III
ASH - 2009

Abstract 3522: Time to Splenectomy Failure in Patients with Recurrent or
Refractory Chronic Immune Thrombocytopenic Purpura.Gregory Cheng et al.
CONCLUSION: This retrospective analysis demonstrates that success of splenectomy appears to
diminish over time. In patients requiring further ITP treatment, most splenectomized patients who
relapse do so within 5 years. The treatment of chronic ITP has advanced as more data on the safety
and efficacy of new medications like the thrombopoietin receptor agonists have become available. As
physicians and patients become more familiar with the risks and benefits of all treatments, options
other than splenectomy may be preferred for certain patients.
Didorders of Platelet Number or Function: New Therapies for ITP
EHA - 2010

Abstract 0603: EFFICACY OF RITUXIMAB IN COMBINATION WITH
DEXAMETHASONE VS DEXAMETHASONE IN NEWLY DIAGNOSED PATIENTS
WITH PRIMARY IMMUNE THROMBOCYTOPENIA – AN INTERIM ANALYSIS OF A
PROSPECTIVE RANDOMISED STUDYAuthorGudbrandsdottir, S, Copenhagen
University Hospital Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark(P)
Conclusion:
HAEMATOLOGICA – 2010; 95 (s2)
Didorders of Platelet Number or Function: New Therapies for ITP
EHA - 2010

Abstract 0604: RESULTS OF BONE MARROW EXAMINATIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC
IDIOPATHIC (IMMUNE) THROMBOCYTOPENIC PURPURA TREATED WITH ELTROMBOPAG
FOR MORE THAN ONE YEAR. Bussel, James, Weill Medical College of Cornell University,
New York, United States of America(P)
Conclusion:
Patients treated with eltrombopag ≥1 year
–
No evidence of clinically relevant increases in bone marrow abnormalities or clinical findings typically
associated with myelofibrosis based on blood smears and bone marrow biopsy data
HAEMATOLOGICA – 2010; 95 (s2)
Estudo fase III de PTI Crônica com Romiplostim
(AMG 531) - 24 semanas
Redução ou Descontinuidade do tratamento - PTI
Kuter et al. Lancet: 2008
Concurrent ITP and Rescue Medications
Use Over Course of the Study
Eventos Hemorrágicos
SERIOUS ADVERSE EVENTS
ALL TRIALS
Headaches were more frequent in the Rx arm. No correlation with plt count
No difference in thrombotic events between placebo and romiplostim arm.
More frequent major bleeding events (event/100 pt/yr) on the placebo arm.
More grade 2 or greater bleeding events in the placebo arm in the
extend study (16% vs.34%; p = 0.018).
Increased bone marrow reticulum in 10 patients which was reversible upon
stopping romiplostim and not associated with trichrome+ collagen.
WHO Bleeding Scale: grade 0, no bleeding; grade 1, petechiae; grade 2, mild
blood loss; grade 3, gross blood loss; grade 4, debilitating blood loss
Abst 3415: Liebman et al. Long-term safety profile of Romiplostim
Abst 3422: Tarantino et al. Evaluation of bleeding and thrombotic events during
long-term use of romiplostim
Abst 3416: Kuter et al. Evaluation of bone marrow reticulum
Eltrombopag: fator de crescimento plaquetário, via oral,
para tratamento de pacientes com PTI crônica - resumo
Resposta plaquetária (p<0.001) com 50 e 75mg
70% pacientes (50mg) e 81% (75mg) atingiram contagem de
plaquetas ≥50,000/μL
37% pacientes (50mg) e 43% (75mg) atingiram contagem de
plaquetas > 200,000/ul
Tendência para diminuição de eventos hemorrágicos nos braços de
50mg e 75mg
Bussel et al. N Engl J Med. 2007; 357:2237
Tratamento prolongado com Eltrombopag
Oral para pacientes com PTI Crônica:
Resultados do Estudo Fase III, duplo-cego e
controlado por placebo, (RAISE)
Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008
Desenho do estudo
Randomized patients were stratified by splenectomy status, concomitant
maintenance ITP therapy, baseline platelet count ≤15,000/μL
Eltrombopag dose adjustments were allowed (between 25–75 mg)
Reduction of concomitant medication and use of rescue treatments were allowed
Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008
Probabilidade de resposta
Eltrombopag vs. placebo
Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008
Eltrombopag: redução da incidência e
severidade do sangramento
76% reduction in the odds of any bleeding (p <0.001)
65% reduction in the odds of clinically significant bleeding ( p <0.001)
Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008
Eltrombopag Redução ou Descontinuidade do
tratamento - PTI
Odds ratio = 3.10 (95% CI = 1.24–7.75).
Most commonly used rescue medication
Corticosteroids: Placebo n = 15
Eltrombopag n = 14
Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008
Eventos adversos
aInvestigator-reported adverse events.
bSignificantly (p <0.001) reduced in the eltrombopag treatment arm.
Cheng et al. (Abstract 400) – ASH 2008
International consensus report on the investigation and management of primary
immune thrombocytopenia
Drew Provan,1 Roberto Stasi,2 Adrian C. Newland,1 Victor S. Blanchette,3 Paula Bolton-Maggs,4 James B. Bussel,5
Beng H. Chong,6 Douglas B. Cines,7 Terry B. Gernsheimer,8 Bertrand Godeau,9 John Grainger,10 Ian Greer,11
Beverley J. Hunt,12 Paul A. Imbach,13 Gordon Lyons,14 Robert McMillan,15 Francesco Rodeghiero,16 Miguel A. Sanz,17
Michael Tarantino,18 Shirley Watson,19 Joan Young,20 and David J. Kuter21
BLOOD, 14 JANUARY 2010 VOLUME 115, NUMBER 2
International consensus report on the investigation and management of primary
immune thrombocytopenia
Drew Provan,1 Roberto Stasi,2 Adrian C. Newland,1 Victor S. Blanchette,3 Paula Bolton-Maggs,4 James B. Bussel,5
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Beverley J. Hunt,12 Paul A. Imbach,13 Gordon Lyons,14 Robert McMillan,15 Francesco Rodeghiero,16 Miguel A. Sanz,17
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Beverley J. Hunt,12 Paul A. Imbach,13 Gordon Lyons,14 Robert McMillan,15 Francesco Rodeghiero,16 Miguel A. Sanz,17
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Beng H. Chong,6 Douglas B. Cines,7 Terry B. Gernsheimer,8 Bertrand Godeau,9 John Grainger,10 Ian Greer,11
Beverley J. Hunt,12 Paul A. Imbach,13 Gordon Lyons,14 Robert McMillan,15 Francesco Rodeghiero,16 Miguel A. Sanz,17
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BLOOD, 14 JANUARY 2010 VOLUME 115, NUMBER 2
OBRIGADO
DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA
Departamento de Patologia Clínica-HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo-CHSP
[email protected]