Triagem auditiva neonatal e
detecção da infecção congênita
pelo citomegalovirus
Newborn Hearing Screening And Detection Of
Congenital Cytomegalovirus Infection
Elizabethe K. Stehel, Angela G. Shoup, Kristine
E. Owen, Gregory L. Jackson, Dorothy M.
Sendelbach, Linda F. Boney and Pablo J.
Sánchez
Pediatrics 2008;121;970-975
Apresentação: Savita Fageria Mehla
Orientador: Dr. Mauro Bacas
Unodade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
6/8/2008
INTRODUÇÃO
Problemas auditivos ocorrem
em 1 a 3 por 1000 nascidos
vivos nos USA.
Com uma estimativa de 4.000
a 12.000 neonatos nascem com
problemas auditivos que afeta o
desenvolvimento da fala.
INTRODUÇÃO
 Infecções
congênitas
atribuídas ao CMV ocorrem
em aproximadamente 1%
dos nascidos vivos nos EUA
e é a principal causa de
perda auditiva não genética.
INTRODUÇÃO
Estes motivos levaram ao
Parkland Memorial Hospital
(Dallas,
Tx)
a
fazer
um
protocolo.
Todos os Recém-nascidos que
não passaram no teste auditivo,
tinham uma cultura de urina
realizada para CMV.
INTRODUÇÃO
 Objetivo  determinar a freqüência
de infecção congênita de CMV entre
recém-nascidos que não passaram no
AABR ou tiveram perda auditiva
confirmada. Especificamente, para
determinar como testes auditivos
anormais eram a única manifestação
da infecção congênita com CMV.
MÉTODOS
 Este estudo retrospectivo envolveu
todos os RN
no
PMH entre 1º
setembro de 1999 a 31 de agosto de
2004 e que não passaram no AABR
antes da alta.
PMH é um Hospital com nascimento
anual de aproximadamente 16000
recém-nascidos, um dos maiores do
USA.
MÉTODOS
A população obstétrica é
composta
de
79%
de
hispânicos e 15% negros.

67% dos pacientes tem
medicaid, 2% tem seguros
comerciais, e 95% recebem
atenção pré-natal.
MÉTODOS
O
screening
auditivo
foi
conduzido usando os sistemas
ALGO
2e
Color
e
ALGO
3
AABR(Natus Medical, San Carlos ,
CA), que dão os resultados “pass”
ou “refer”.
A sensibilidade de ALGO 2e color
e ALGO 3 é > 99% e a
especificidade é 96%
MÉTODOS
Crianças que não passam no teste
de screening auditivo feito por um
técnico tem um outro teste de
screening feito pelo audiologista
antes da alta.
Aqueles que ainda não passam,
fazem
um
teste
AABR
ambulatoriamente, que é realizado
por um audiologista em 2 semanas
depois da alta.
MÉTODOS
Crianças que não passam
no teste AABR ambulatorial
são encaminhados para o
Children’s Medical Center
Dallas, para confirmar as
alterações auditivas.
MÉTODOS
Esta avaliação consiste num
teste AABR, teste de emissões
otoacústicas
provocadas,
timpanometria
de
alta
freqüência, e um exame com
um
otorrinolaringologista
pediátrico.
MÉTODOS
Culturas de urina eram feitos
rotineiramente em crianças:
1)Que
não
passaram
na
Screening final feito pelo
audiologista
2)Nascidos de mão infectadas
com HIV
MÉTODOS
3) Que tinham sinais clínicos ou
laboratoriais sugerindo
infecção com CMV –
hepatoesplenomegalia
trombocitopenia ou
microcefalia (definida como
circunferência <percentil 10)
MÉTODOS
- Crianças com cultura + de
urina
para
CMV
foram
identificadas na database de
audiologia (Res. Shoup and
Owen)
e
nos
dados
do
laboratório de virologia da
Universidade
de
Texas
Soushwestern Medical Center.
MÉTODOS
- Culturas de urina eram
realizadas
diariamente
usando urina colhida no
momento, guardadas a 4ºC
até
serem processadas no
laboratório de virologia.
MÉTODOS
Uma rápida técnica de
cultura que usa anticorpos
monoclonais
ligado
a
antígenos
foi
usada
para
identificar células infectadas
com CMV depois de 24 a 42
horas de incubação.
-
MÉTODOS
- As características clínicas e
demográficas
das
crianças
infectadas por CMV e de suas
mães forem revistas.
- Foi
definida
como
infecção
congênita por CMV aquela onde
a cultura de urina para CMV era
positiva
nas
primeiras
3
semanas de vida da criança.
MÉTODOS
- A infecção de uma criança
por CMV era considerada
“indeterminada” se a cultura
de urina fosse feita depois de
3 semanas de idade e não
havia outra cultura.
MÉTODOS
-Infecção adquirida por CMV
foi definida como aquela
onde a cultura de urina era
positiva após 3 semanas de
idade de uma criança que
teve uma cultura negativa
antes.
MÉTODOS
-7
crianças tiveram infecção
adquirida (n=2) ou indeterminada
(n=5) e foram excluídas da
análise, nenhuma teve perda
auditiva.
- Duas outras crianças foram
excluídas porque vieram a falecer
ante do screenig auditiva.
MÉTODOS
- Uma
criança
teve
infecção
congênita com CMV e outra teve
infecção adquirida por CMV.
-O estudo foi aprovado pela banca
da
University
of
Texas
Southwestern Medical Center.
RESULTADOS
Entre 1999 e 2004, 79047
recém-nascidos, ou 99% dos
79575
nascidos
vivos,
tiveram screening auditivo
realizado antes da alta do
berçário.
-
RESULTADOS
 Figura 1
79.575 nascidos vivos
79.047 neonatos (99%) tiveram screening
auditivo
572(0,7%) não passaram
256 neonatos (0,3%) as crianças avaliadas
tiveram problemas auditivos
16 crianças tiveram infecção congênita com
CMV (6% das crianças com problemas
auditivos confirmados)
RESULTADOS
-Crianças
que
não
foram
testadas:
aquelas
transferidas
para
cirurgia
ou
fizeram
exsanguineotransfusão,
aquelas
que faleceram antes do teste ou
tiveram
anomalias
congênitas
letais.
RESULTADOS
-No
total, 572 crianças
(0,7%) não passaram no
AABR screening teste, e
256(45%) destas, ou 0,3%
dos recém-nascidos
avaliados, demonstraram
problemas auditivos.
RESULTADOS
-Dos
572 neonatos que não
passaram no teste auditivo,
483(84%) tiveram culturas
realizadas para CMV, e os
resultados foram positivos
para 24 ( 5%).
RESULTADOS
16 (67%) dos 24 recémnascidos tinham infecção
congênita
por
CMV
e
problemas
auditivos,
representando 6% de 256
crianças com problemas
auditivos.
-
RESULTADOS
- Das 16 crianças com problemas
auditivos
confirmados,
4(25%)
tinham sinais clínicos sugerindo
infecção
congênita
com
CMV,
12(75%) foram identificados como
infectados por CMV porque não
passaram nos testes auditivos,
sendo que 2 tinham microcefalia,e
2 tinham trombocitopenia.
RESULTADOS
6
(25%)
das
24
crianças
infectadas com CMV que não
passaram no teste auditivo tiveram
exame subseqüente que foi normal.
- 5 destas 6 crianças foram
identificadas
como
infectadas
porque não passaram nos testes
auditivos e 1 devido sinais clínicos
da infecção.
RESULTADOS
- 2 (8%) dos 24 neonatos não
passaram no teste auditivo
AABR, mas não retornaram
para confirmar, ambos fizeram
teste de urina para CMV, 1
destes
2
tinha
infecção
inaparente por CMV, e 1 tinha
microcefalia.
RESULTADOS
-Foram identificados no total 50
crianças
infectados
com
CMV
congênita.Destas, 19 foram avaliadas
para CMV por não passarem no teste
auditivo, 6 crianças devido infecção
por HIV materna, 22 crianças devido
sinais clínicos da doença de CMV, e 3
devido infecção materna por HIV e
sinais clínicos do CMV.
RESULTADOS
-Dos
50 infectados com CMV,
30 tinham sinais clínicos de
infecção congênita de CMV e
foram avaliados auditivamente,
8(27%) dos 30 tiveram perda
sensorial confirmada.
RESULTADOS
-Figura 2
572 infants did not pass hearing screening: 0,7% of
79.047 infants screened
483(84%) CMV urine culture done
24(5%): congenital CMV infection
16(67%):
confirmed hearing deficit
6(25%):
normal hearing
5(83%): failed
hearing screening
prompted CMV
culture
4(25%): clinical signs
promped CMV culture
2(8%):
no cofirmatory hearing testing
performed
1(17%):
clinical signs
promped CMV
culture
12(75%): failed hearing screening
prompted CMV culture
4(33%): clinical sings of CMV infection but CMV
culture done only after failed hearing screeningb
8(67%): no clinical sings of CMV
infection
DISCUSSÃO
-Cada
ano é estimado que
40.00 crianças nascem com
infecção congênita por CMV, a
maioria das crianças infectadas
não têm sinais clínicos da
infecção, mas 15% tem perda
auditiva.
DISCUSSÃO
Em 1999, foi criada uma
lei no Estado do Texas
para se fazer screening
auditivo
em
todas
os
recém-nascidos.
DISCUSSÃO
O objetivo era monitorar
todas a crianças com 1 mês de
idade ou antes da alta hospitalar.
Identificando todas as crianças
com dificuldade auditiva aos 3
meses
de
idade,
e
iniciar
intervenção com 6 meses de
idade.
DISCUSSÃO
Resultados com recémnascidos mostrou que 6%
(16 das 256 crianças) com
problemas auditivos eram
hispânicos e estes problemas
poderiam ser atribuídos ao
CMV.
DISCUSSÃO
Da mesma forma, na Itália,
Barbi
e
colaboradores
encontraram que 10% das
crianças (9 de 87) com perda
auditiva detectada e que eram
menores de 2 meses, tiveram
infecção congênita com CMV.
DISCUSSÃO
Um estudo multicêntrico
com 77 crianças italianas com
perda auditiva > que 40 db em
um dos ouvidos, Barbi e
colaboradores
encontraram
uma prevalência da infecção
congênita por CMV em 25%.
DISCUSSÃO
Na Suíça, 10(0,1%) de
12.000
recém-nascidos
tiveram
perda
auditiva
bilateral,
sendo
o
CMV
responsável por 1/3 destas
perdas auditivas.
DISCUSSÃO
Nenhum
destes
estudos,
incluindo este, levou em conta
causas genéticas para a perda
auditiva, como a síndrome de
Pondred, que juntamente com
outras
alterações
genéticas,
constitui
60%
das
perdas
auditivas.
DISCUSSÃO
Nenhuma das nossas 15
crianças identificadas como
tendo infecção congênita por
CMV devido perda auditiva
foi identificada como tendo
síndromes genéticas.
DISCUSSÃO
A perda auditiva com as
crianças que têm infecção
congênita
com
CMV
pode
permanecer estável, flutuar ou
progredir,
ou
mesmo
desenvolver mais tarde na
infância ou adolescência.
DISCUSSÃO
Estudos
sugerem
que
a
detecção do DNA do CMV no
sangue das crianças ou no
cordão umbilical em estudo de
PCR são melhores que cultura de
urina ou saliva, e pode auxiliar a
identificar crianças com perdas
auditivas tardias.
DISCUSSÃO
Identificação
precoce
da perda auditiva pode
auxiliar na melhora da
fala.
DISCUSSÃO
A importância de identificar estes
recém-nascidos
antes
deles
desenvolveram perda auditiva está
também conhecendo o fato de que
terapia
com
Ganciclovir
pode
impedir a deterioração auditiva, ou
manter audição normal por 1 ano ou
mais em crianças com manifestações
de SNC por CMV.
DISCUSSÃO
75%
dos
neonatos
infectados com CMV (12 de 16
crianças) com perda auditiva
foram diagnósticadas como
tendo
infecção
congênita
devido screening auditivo.
DISCUSSÃO
Os
resultados
são
limitadas
devido
a
natureza retrospectiva do
estudo e a falta de
screening universal para
CMV.
DISCUSSÃO
Outra limitação é de que
apenas 84% das crianças
que
não
passaram
no
screening auditivo foram
testados para CMV.
DISCUSSÃO
Talvez cultura de amostras
de saliva são melhores que
urina porque a mesma é difícil
de obter.
Outro fator limitante foram
as dificuldades laboratoriais
na cultura com CMV.
CONCLUSÃO
Um programa seletivo de
screening
auditivo
irá
identificar infecções congênitas
com CMV, mas a maioria das
crianças
passarão
sem
identificar a infecção.
CONCLUSÃO
Estas
crianças
não
desenvolverão a fala ou terão
sucesso na educação formal.
Universal Screening auditivo
para infecção de CMV deveria
ser feita para todos recémnascidos
Consultem, aqui e agora as
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Consultem também:
Citomegalia congênita
Autor(es): Liú Campello de Mello