Ultra-sonografia cerebral e
predição de seqüelas em
neonatos com
citomegalovirose congênita
Ancora G et al
J Pediatr 2007;150: 157-61
Apresentação: Flávia Carolina Dias Andrade
R 3 Neonatologia HRAS-DF
Coordenação: Mauro Bacas
www.paulomargotto.com.br
Cranial Ultrasound Scanning and Prediction of
Outcome in Newborns with Congenital
Cytomegalovirus Infection
Gina Ancora, MD ⁎, †, ‡, §, ⁎, ⁎
Marcello Lanari, MD, PhD ⁎, †, ‡, §, ⁎
Tiziana Lazzarotto, MD ⁎, †, ‡, §
Valentina Venturi, MD ⁎, †, ‡, §
Elisabetta Tridapalli, MD ⁎, †, ‡, §
Fabrizio Sandri, MD ⁎, †, ‡, §
Maddalena Menarini, MD ⁎, †, ‡, §
Emanuela Ferretti, MD ⁎, †, ‡, §
Giacomo Faldella, MD ⁎, †, ‡, §
⁎ Institute of Neonatology, Department of Gynecological,
Obstetrical, and Pediatric Sciences, Sant’Orsola Hospital,
University of Bologna, Bologna, Italy
† Department of Clinical and Experimental Medicine,
Microbiology Division, Sant’Orsola Hospital, University of
Bologna, Bologna, Italy
‡ Department of Rehabilitative Medicine, Sant’Orsola
Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy
§ Neonatal Intensive Care Unit, University of
Sherbrooke, Quebec, Canada.
J Pediatr 2007;150: 157-61
INTRODUÇÃO
 CMV: Amplo espectro de dano cerebral
(efeitos inflamatórios e teratogênicos) 
meningoencefalite, calcificações,
microcefalia, distúrbio de migração
neuronal, cistos da matriz germinativa,
ventriculomegalia e hipoplasia cerebelar)
 Exames para detectar anomalias do
SNC: CT de crânio, RNM e US cerebral
 US: Seguro e prático (pode ser realizado
à beira do leito)
OBJETIVO
 Correlacionar achados ultra-
sonográficos com seqüelas
neurossensoriais e do desenvolvimento
neuropsicomotor
MÉTODO
 Janeiro de 1997 à setembro de 2003
 57 RN com CMV referidos ao hospital
terciário (com equipe multidisciplinar
especializada)
 Método diagnóstico: Isolamento viral na
urina, nas primeiras 2 semanas de vida
 RN de mães com infecção suspeita ou
confirmada
MÉTODO
 RN sintomático (com alterações clínicas
ou laboratoriais ao nascimento) ou
assintomático
 Aparelho: Esaote AU5 com transdutor de
7.5 MHz
MÉTODO
 Us normal: 1ª semana de vida 
1m  3m
 US alterado: 1x/sem até 1mês 
1x/mês até 6 meses
 2 investigadores independentes
avaliaram as imagens (não
conheciam os achados clínicos)
MÉTODO
 Achados ao US: Calcificações,
ventriculomegalia, lesão cerebelar,
ventriculopatia lenticulostriada
 Ventriculomegalia: Leve
(desconsiderada), moderada ou severa
(Allan, 1982)
 Hiperecogenicidade ao nível da gânglia
basal e tálamo não foi considerada.
MÉTODO
 Realizados:
 Avaliação oftalmológica no período
neonatal
 BERA: Período neonatal, 6 e 12 meses
 Timpanometria: Afastar desordens do
ouvido médio (perda auditiva condutiva)
 Audiometria até a idade escolar
MÉTODO
 Desenvolvimento psicomotor: 6, 12 e 24 meses






(postura, coordenação, fala e socialização)
Quociente de desenvolvimento (DQ
DQ <= 0.85: Anormal (Grossman)
Avaliação neurológica suspeita:
Encaminhamento para reabilitação
CT e RNM: todos RN com US alterado
Usado Exel e Software SPSS 5,0 (Chicago, IL)
Avaliação estatística:Qui-quadrado
RESULTADOS
 31,6%: Sintomáticos (18)
 21% com US cerebral anormal
 Lesões ao US foram mais freqüentes em
RN sintomáticos (p = 0)
 Achados: calcificações,
ventriculomegalia, cistos, alterações
cerebelares e ventriculopatia
lenticuloestriada
RESULTADOS
 Quase todas as lesões permaneceram
estáveis
 Não apareceram novas lesões em
avaliações subseqüentes
 11 RN com US alterado foram
investigados: CT confirmou achados do
US em 100% dos casos
 Houve algumas discordâncias em
relação aos achados de RNM e US
RESULTADOS
 RN com alterações ao US:
 1 RN (com alteração ao US) morreu por
trombose aórtica
 Dos 11 sobreviventes (42,3 +/-11,3
meses):
 1 com ventriculomegalia moderada e
cisto porencefálico  seguimento sem
alterações
RESULTADOS
 8 crianças com alterações variadas:
desenvolvimento psicomotor pobre (DQ
67 – 69)
 Estrabismo: 2 crianças
- 1 com calcificação ao nível caudal
- 1com múltiplas calcificações e
ventriculomegalia
RESULTADOS
 RN com US normais (45):
 42 com desenvolvimento normal
 3 com hipoacusia (unilateral e leve em 1
caso; bilateral em 2 casos)
RESULTADOS
 Feita separadamente análise dos 2
grupos: Sintomáticos e assintomáticos
SINTOMÁTICOS
 Com alteração ao US: 10/12 RN com
pelo menos 1 seqüela;
 Sem Alteração ao US: 0/8 com seqüelas
 P < 0,001
RESULTADOS
ASSINTOMÁTICOS:
 Com US normal: 3/37 (8,1%) com surdez
neuro-sensorial
 Com US alterado: 1/2 com seqüelas graves
 OR 11,3; 95% CI, 1,0-141,6; p = 2
SINTOMÁTICOS E/OU ASSINTOMÁTICOS:
 91,7% dos RN com US anormal desenvolveram
pelo menos 1 seqüela
 OR, 154; 95% CI, 17,3 – 1219; p < 0,01
DISCUSSÃO
 A severidade dos achados neurológicos
ao nascimento está correlacionada ao
pobre prognóstico (surdez, retardo
mental, paralisia cerebral, convulsões e
coriorretinite)
 Presença de sintomas ao nascimento:
não é preditora de seqüelas
DISCUSSÃO
 CT melhora acurácia prognóstica em RN
sintomáticos
 US cerebral: Indicador prognóstico
menos invasivo. Método de imagem
seguro, útil para triagem e viável
DISCUSSÃO
 Resultados concordantes com a
literatura: Houve boa correlação entre
achados de US em RN sintomáticos e
desenvolvimento de seqüelas
 RN assintomáticos com alterações ao
US, sem desenvolvimento de seqüelas:
hemorragia? Microinfartos?
DISCUSSÃO
 Dados são limitados para concluir sobre a
utilidade do US cerebral na predição de
seqüelas em RN assintomátcos ao nascimento
 RNM: Melhor exame de imagens para detectar
lesões da substância branca e alterações da
migração neuronal
 US: Baixa sensibilidade para detectar
anomalias do giro e defeitos de mielinização
 RNM: exame complementar após 6 meses de
vida (assintomáticos?)
 Objective
 To report the accuracy of ultrasound scanning (US) in predicting






neurodevelopmental and sensorineural outcome in patients with
congenital cytomegalovirus (CMV) infection.
Study design
Fifty-seven neonates with congenital CMV infection underwent
brain US and were observed prospectively for motor skills,
developmental quotient, and hearing function.
Results
Abnormal results on US were found in 12 of 57 neonates. US
lesions were more frequent in newborns with clinical and
laboratory signs of congenital CMV infection at birth (10/18) than in
newborns who had no symptoms at birth (2/39; P < .001). At least
1 sequela developed in all neonates with symptoms who had
abnormal US results, whereas none of the neonates with
symptoms who had normal US results had long-term sequelae (P
< .001). In the population without symptoms, sensorineural hearing
loss developed in 3 of 37 (8.1%) neonates with normal US results,
whereas severe sequelae developed in 1 of 2 neonates with
abnormal US results.
Conclusions
A good correlation was found between cerebral US abnormalities
and the prediction of outcome in newborns who were congenitally
infected with CMV and had symptoms at birth. US could be
performed as the first neuroimaging study in these newborns. Data
are insufficient to permit any suggestions for the population without
symptoms.
Referências do artigo:
 1 Volpe J.J.: Viral, protozoan, and related intracranial
infections. In: Volpe J.J., ed. Neurology of the newborn, 3rd ed
Saunders CompanyPhiladelphia, London, Toronto, Montreal,
Sydney, Tokyo1995: 675-729.
2 Barkovich A.J., Lindan C.E.: Congenital cytomegalovirus
infection of the brain: imaging analysis and embryologic
considerations. AJNR Am J Neuroradiol 15. 703715.1994; Abstract
3 Boppana S.B., Fowler K.B., Vaid Y., Hedlund G., Stagno
S., Britt W.J., et al: Neuroradiographic findings in the newborn
period and long-term outcome in children with symptomatic
congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics 99. 409414.1997; Abstract
4 Malinger G., Lev D., Zahalka N., Ben Aroia Z., Watemberg
N., Kidron D., et al: Fetal cytomegalovirus infection of the brain:
the spectrum of sonographic findings. AJNR Am J
Neuroradiol 24. 28-32.2003; Abstract
5 de Vries L.S., Gunardi H., Barth P.G., Bok L.A., VerboonMaciolek M.A., Groenendaal F.: The spectrum of cranial
ultrasound and magnetic resonance imaging abnormalities in
congenital cytomegalovirus infection. Neuropediatrics 35. 113119.2004; Abstract
 6.Noyola D.E., Demmler G.J., Nelson C.T., Griesser
C., Williamson W.D., Atkins J.T., et al: Early predictors of
neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital
cytomegalovirus infection. J Pediatr 138. 325-331.2001; Full
Text
7 Whitley R.J., Cloud G., Gruber W., Storch G.A., Demmler
G.J., Jacobs R.F.National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Collaborative Antiviral Study Group, et al: Ganciclovir
treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection:
results of a phase II study. J Infect Dis 175. 10801086.1997; Abstract
8 Kimberlin D.W., Lin C.Y., Sanchez P.J., Demmler
G.J., Dankner W., Shelton M., et al: Effect of ganciclovir
therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus
disease involving the central nervous system: a randomized,
controlled trial. J Pediatr 143. 16-25.2003; Full Text
9 Lanari M., Lazzarotto T., Venturi V., Papa I., Gabrielli
L., Guerra B., et al: Neonatal cytomegalovirus blood load and
risk of sequelae in symptomatic and asymptomatic congenitally
infected newborns. Pediatrics 117. e76-e83.2006; Abstract
10 Lazzarotto T., Varani S., Guerra B., Nicolosi A., Lanari
M., Landini M.P.: Prenatal indicators of congenital
cytomegalovirus infection. J Pediatr 137. 90-95.2000; Full Text
11 Allan W.C., Hold P.J., Sawyer L.R., Tito A.M., Meade
S.K.: Ventricular dilation after neonatal periventricularintraventricular hemorrhage: natural history and therapeutic
implications. Am J Dis Child 136. 589-593.1982; Abstract
 12.Coley B.D., Rusin J.A., Boue D.R.: Importance of
hypoxic/ischemic conditions in the development of
cerebral lenticulostriate vasculopathy. Pediatr
Radiol 30. 846-855.2000; Abstract
13 Cabanas F., Pellicer A., Morales C., Garcia-Alix
A., Stiris T.A., Quero J.: New pattern of
hyperechogenicity in thalamus and basal ganglia studied
by color Doppler flow imaging. Pediatr Neurol 10. 109116.1994; Abstract
14 Wang H.S., Kuo M.F., Chang T.C.: Sonographic
lenticulostriate vasculopathy in infants: some
associations and a hypothesis. AJNR Am J
Neuroradiol 16. 97-102.1995; Abstract
15 Weber K., Riebel T., Nasir R.: Hyperechoic lesions in
the basal ganglia: an incidental sonographic finding in
neonates and infants. Pediatr Radiol 22. 182186.1992; Abstract
16 Brunet O., Lézine I.: Le développement
psychologique de la petite enfance, PUFParis1965.
17 Grossman H.J.: Manual on terminology and
classification, American Association on Mental
DeficiencyWashington1973.
 18 Milani-Comparetti A., Gidoni F.A.: Routine developmental
examination in normal and retarded children. Dev Med Child
Neurol 9. 631-638.1967; Citation
19 Brazelton T.B., Nugent J.K.: Neonatal behavioral
assessment scale, 3rd ed Mac Keith PressLondon1995.
20 Prechtl H.F.R.: State of the art of a new functional
assessment of the young nervous system. An early prediction
of cerebral palsyEarly Hum Dev 50. 1-11.1997; Abstract
21 Lanari M., Lazzarotto T., Papa I., Venturi V., Bronzetti
G., Guerra B., et al: Neonatal aortic arch thrombosis as a result
of congenital cytomegalovirus
infection. Pediatrics 108. E114.2001; Abstract
22 Stagno S., Pass R.F., Cloud G., Britt W.J., Henderson
R.E., Walton P.D., et al: Primary cytomegalovirus infection in
pregnancy: incidence, transmission to fetus, and clinical
outcome. JAMA 256. 1904-1908.1986; Abstract
23 Saigal S., Lunyk O., Larke B., Chernesky M.A.: The
outcome in children with congenital cytomegalovirus
infection. Am J Dis Child 136. 896-901.1982; Abstract
24 Williamson W., Percy A.K., Yow M.D., Gerson P., Catlin
F.I., Koppelman M.L., et al: Asymptomatic congenital
cytomegalovirus infection: audiologic, neuroradiologic, and
neurodevelopmental abnormalities during the first year. Am J
Dis Child 144. 1365-1368.1990; Abstract
 25.Williamson W., Demmler G.J., Percy A.K., Catlin
F.I.: Progressive hearing loss in infants with asymptomatic
congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics 90. 862866.1992; Abstract
26 Fowler K.B., McCollister F.P., Dahle A.J., Boppana S., Britt
W.J., Pass R.F.: Progressive and fluctuating sensorineural
hearing loss in children with asymptomatic congenital
cytomegalovirus infection. J Pediatr 130. 624-630.1997; Full
Text
27 Huda W., Chamberlain C.C., Rosenbaum A.E., Garrisi
W.: Radiation doses to infants and adults undergoing head CT
examinations. Med Phys 28. 393-399.2001; Abstract
28 Haginoya K., Ohura T., Kon K., Yagi T., Sawaishi Y., Ishii
K.K., et al: Abnormal white matter lesions with sensorineural
hearing loss caused by congenital cytomegalovirus infection:
retrospective diagnosis by PCR using Guthrie cards. Brain
Dev 24. 710-714.2002; Abstract
29 van der Knaap M.S., Vermeulen G., Barkhof F., Hart
A.A., Loeber J.G., Weel J.F.: Pattern of white matter
abnormalities at MR imaging: use of polymerase chain reaction
testing of Guthrie cards to link pattern with congenital
cytomegalovirus infection. Radiology 230. 529536.2004; Abstract
30 Barkovich A.J., Chuang S.H., Norman D.: MR of neuronal
migration anomalies. Am J Radiol 150. 179-187.1988;
31 Pellicer A., Cabanas F., Perez-Higueras A., Garcia-Alix
A., Quero J.: Neural migration disorders studied by cerebral
ultrasound and color Doppler flow imaging. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 73. F55-F61.1995; Abstract
OBRIGADA!!!