Asma persistente leve
controlada: CI para “sempre”?
SIM
NÃO
“SOU MINEIRO E TÔ PERDIDO SEM SABER MAIS ONCOTÔ
TÉ QUE ENFIM ACHEI UMA PLACA INDICANDO PRONCOVÔ
QUEM FEZ ELA CERTAMENTE TAMBÉM VEIO DONCOSÔ”
O BRASIL DAS PLACAS
CAMARGO JE E SOARES L.
Luiz Eduardo Mendes Campos
Ambulatório de Pneumologia
Hospital Júlia Kubitschek-BH
2
Asma Persistente Leve
CI para “sempre”:
racional
• ASMA LEVE
INTERMITENTE
P=0,001
P=0,003
P=0,0001
Células UCHL1
positivas (/mm2)
Eosinófilos
(/mm2)
EOSINÓFILOS
LINFÓCITO T
P=0,0001
controle
controle
Asma
Asma
Intermitente Persistente
Asma
Asma
Intermitente Persistente
Vignola et al. AJRCCM 1998;157:403-9.
3
Asma Persistente Leve
CI para “sempre”:
racional
Densidade de MBP
no epitélio
• ASMA EM REMISSÃO*
Espessamento M. basal
Descamação
do epitélio
EOSINÓFILOS
P<0,001
P<0,001
Asma remissão controle
MBP +
ASMA EM REMISSÃO
* Remissão: média de 5 anos
Van denToorn et al. AJRCCM 2001;164:2107-13.
4
Asma Persistente Leve
Persistência de maior número de Mastócitos nas
vias aéreas após suspensão do CI = falência
LBA
P=0,04
Triptase (ng/ml )
Densidade de AA1
(/mm2 )
Biópsia Brônquica
Falência*
Placebo SALM
AAT
* Falência: 10/45
Não Falência
SALM=7; PLAC=3; AAT=0
P<0,0001
Falência
Placebo SALM
AAT
Não Falência
Kraft et al. Chest 2003;124:42-50.
5
Razão de Morte por asma
Uso de CI em baixas doses e a
redução de mortalidade.
• 1975-1997
• 5-44 anos
• N=30.569
• 77/562 mortes por asma
Número de frascos de CI usados por ano
Suissa et al. NEJM 2000;343:332-6.
6
Asma Persistente Leve
Estudos controlados de
Asma Persistente Leve
• CAMP (2000)
• IMPACT (2005)
• OPTIMA (2001)
• Beclo/Salb. (2007)
• SOCS (2001)
• FLUT/SALM (2007)
• START (2003)
7
Asma Persistente Leve
CAMP
Duração: 4-6 anos
• N=1041 crianças de
5-12 anos
BUD 200g bid
• Asma leve-moderada
Placebo
Objetivos
• Crescimento funcional dos
pulmões: % VEF1 pós-BD
• Remodelamento funcional:
VEF1/CVF pós BD
Nedo 8mg bid
Desfechos
• VEF1 pós BD
• VEF1/CVF pós BD
• HRB
• Crises de exacerbação
• Crescimento e catarata
NEJM 2000;343:1054-63
8
Asma Persistente Leve
CAMP
VEF1/CVF Pós-BD
% VEF1 Pós-BD
%
*
• BUD = -1,0*
• Nedo = -1,3
* P=0,08
• Plac. = -1,7
Tempo (anos)
% VEF1 Pós BD
NS
Budesonida
Nedocromil
Placebo
NEJM 2000;343:1054-63
9
Asma Persistente Leve
Hiperreatividade
brônquica
CAMP
Exacerbações graves
CI vs Placebo
• Hospitalização
- 43% (p=0,04)
• Visita a PS
- 45% (p<0,001)
• Curso de pred.
- 43% (p<0,001)
4-6 ANOS
CAMP
4m
BUD *
PC20 mg/ml
de Metacolina
* p<0,001
Tempo (anos)
Após 4 meses de
suspensão do trato
• HRB e todos outros
parâmetros
BUD = placebo
NEJM 2000;343:1054-63
10
Asma Persistente Leve
CAMP
SEGURANÇA
Velocidade de
crescimento
cm/ano
Altura final projetada (cm)
174,8 nos 3 grupos
-1,1cm
p=0,005
Tempo (anos)
NEJM 2000;343:1054-63
11
Asma Persistente Leve
Queda da Função Pulmonar
CAMP
Média do VEF1pós BD (%)
Grupo Declinante
• Sexo masculino
Dois Grupos
• Menor idade
Estável
• Maior VEF1 pós BD %
prev.
Declinante = Estável
Declinante
253 / 990 (25%)
Tempo (meses)
• BUD = Nedo = Placebo
• HRB
• Gravidade inicial
Covar et al. AJRCCM 2004;170:234-41
12
Asma Persistente Leve
Queda da Função Pulmonar
CAMP
Biomarcadores inflamatórios e os dois grupos
Fase de suspensão do tratamento
Grupos
Declinante
Estável
(n=28)
(n=88)
p
Eos. EI, %
4,6 ± 6,0
3,4 ± 6,3
0,02
Eos. S./mm3
523 ± 313
375 ± 270
0,02
ECP S., g/l
ONE, ppb
44 ± 40
63 ± 45
33 ± 28
65 ± 56
NS
NS
Covar et al. AJRCCM 2004;170:234-41
Asma Persistente Leve
Estudos controlados de
Asma Persistente Leve
• Estudo OPTIMA (2001)
• Estudo SOCS (2001)
13
14
Asma Persistente Leve
OPTIMA
Grupo A
Sem uso atual de CI
• N= 698
• Asma leve não
controlada
• VEF1 = 89,7 %
Grupo B
Em uso atual de CI
• N= 1272
• Asma leve não
controlada ≤ 400g/d
4 semanas
1 ANO
PréRandom.
BUD 100g BID
Placebo
Placebo
BUD/F 100g/4,5g BID
Objetivos
• Avaliar o benefício da terapia
combinada em baixas doses nos
dois grupos de asma leve.
O´Byrne et al. AJRCCM 2001;164:1392-7
15
Asma Persistente Leve
OPTIMA
Grupo A
Kaplan-Meier para a primeira
exacerbação grave de asma
% Dias de asma mal
controlada
BUD 200: RR=0,40 (0,27-0,49)
BUD 200: RR=0,52 (0,40-0,67)
15
P=0,001
BUD 200
10
Placebo
%
BUD-F 200
NS
5
0
placebo
dias
BUD
200
BUD-F
200
O´Byrne et al. AJRCCM 2001;164:1392-7
16
Asma Persistente Leve
SOCS
6 semanas
54
• N=164 (12-65 anos)
• Asma controlada com
AAT 400g bid
• VEF1 > 80%
16 semanas
6 semanas
AAT 400g bid
53
Placebo
54
SALM
48
Placebo
56
Placebo
51
Placebo
Desfechos
• Var. PFE ≥20%
∆ PFE e VEF1
Objetivo
Avaliar o controle da asma
com salmeterol após
retirada do CI
∆ escore de sintomas; uso 2;
Q. vida; falência do trato ; HRB;
exacerbações; eos.
Lazarus et al. JAMA 2001;285:2583-93
17
Asma Persistente Leve
Piora do controle da asma após
suspender CI (SOCS)
Falência nas 16 semanas
% de pacientes
40
N=20
† p<0,001
* p=0,04
35
30
NS
25
N=13
20
15
10
% Eosinófilos no EI
+ 85%
% Eosinófilos no EI
SALM
PLac.
P<0,001
AAT
N=3
5
semana
0
Plac.
SALM
AAT
Lazarus et al. JAMA 2001;285:2583-93
Asma Persistente Leve
Piora do controle da asma após
suspender CI (SOCS)
18
Fase de wash-out (6 semanas)
EOSINÓFILOS
2
20
25
6
20
10
13
15
10
3
5
0
Plac.
SALM
% Eosinófilos EI
N de pacientes
Falência nas 16 e 6
semanas
AAT
AAT
semana
Lazarus et al. JAMA 2001;285:2583-93
Asma Persistente Leve
Estudos controlados de
Asma Persistente Leve
• Estudo START (2003)
19
20
Asma Persistente Leve
START
N=7241 de 5-66 anos
• Asma leve ≤ 2 anos
3 anos
3597
BUD 400g MID (>11 anos) ou
BUD 200g MID (<11 anos)
3568
Placebo
• Sem trato prévio CI
• VEF1 = 86 ± 13%
• avaliar o impacto da intervenção
precoce de CI na asma
Secundários
Principal desfecho
• dias livres de sintomas
• tempo para o primeiro evento
• VEF1 Pré e Pós BD
adverso grave de asma:
• Crescimento (<15 anos)
admissão, visita a SE; morte
Objetivo
Pauwels et al. Lancet 2003;361:1071-6
21
Asma Persistente Leve
START
proporção cumulativa
com evento (%)
Kaplan-Meier: primeiro evento
adverso grave de asma.
Placebo
Budesonida
Redução do risco
HR 0,56 (0,45-0,71)
-44%
P< 0,0001
P<0,0001
Tempo (anos)
Pauwels et al. Lancet 2003;361:1071-6
22
Asma Persistente Leve
START
Crise grave de asma com risco de
vida
• Budesonida: n= 9
P= 0,009
• Placebo: n= 24
Uso adicional de CI de manutenção
durante o estudo (%)
Grupos
3 meses
1 ano
2 anos
3 anos
Budesonida
5,6
9,0
11,9
12,5
Placebo
10,4
18,3
22,9
23,6
Pauwels et al. Lancet 2003;361:1071-6
23
Asma Persistente Leve
Alteração do VEF1 pós BD (% prev.)
* p<0,001
BUD
Plac.
Tempo (anos)
% variação no VEF1 Pós -BD
Queda da Função Pulmonar
START
NS
BUD
*
PLAC. NS
* p<0,001
<11a
11-17a adultos
O´Byrne et al. Chest 2006;129:1478-85
Asma Persistente Leve
Estudos controlados de
Asma Persistente Leve
• Estudo IMPACT (2005)
24
25
Asma Persistente Leve
IMPACT
Desenho
N=225
Duração: 1 ano
73
Terapia Intensa
10 dias
76
Pred. + Zafir + BUD
76
BUD 200g bid
ZAFIR 20mg bid
Placebo
Terapia
Intensa
10 dias
Plano de ação baseado em sintomas para todos os 3 grupos
• Despertar ≥ 3 vezes/2 semanas ou 2 noites
consecutivas, ou
• Uso de 2 ≥ 4 vezes/ 2 dias consecutivos, ou
•  2 dá alívio < 4h em um período de 12h, ou
• Necessidade de 2 em 7 dias da semana, ou
• Falta de ar para atividades
diárias ou alívio do 2 <2hs
Ação
Pred. 0,5mg/kg/ 10d
• Falta de ar intensa com exercício
Ação
BUD 200mcg- 4 puffs bid /10d
Boushey et al. NEJM 2005;352:1519-28
26
Asma Persistente Leve
IMPACT
Parâmetros Inflamatórios
Variação em relação ao Basal
BUD
ZAFIR
ONE
-14,4*
12,4
PC20
1,8 ± 0,2*
0,3 ± 0,2
% Eos.
-0,3ţ
0,0
EXACERBAÇÕES
• N. cursos de Bud
1600g/10d
BUD
19
• N. cursos de pred.
14
PLAC.
26,6
ZAFIR
14
6
Bud vs
Plac.
* p< 0,001
0,1 ± 0,2 * p< 0,001
0,2
ţ p= 0,03
PLAC.
24
(NS)
10
(NS)
Boushey et al. NEJM 2005;352:1519-28
Asma Persistente Leve
Estudos controlados de
Asma Persistente Leve
Reduzir tratamento para terapia
combinada ou antileucotrieno
• BECLO/SALB. (2007)
• FLUT/SALM (2007)
27
28
Asma Persistente Leve
BECLO/SALB intermitente
1 mês
Asma
estável
N=455
Beclo
250mcg
bid
6 meses de tratamento
122
118
106
109
N. exac.
Dose
cumulativa de
Beclo (mg)
Beclo 250mcg/Salb 100 S/N*
38 *
Salb 100 S/N
83
Beclo 250mcg bid +
Salb 100 S/N
33 *
76,97
Beclo 250mcg/Salb 100 bid
+ Salb 100 S/N
83
77,07
* p<0,001
* p<0,001
* Uso S/N: sempre que tivesse sintomas
Sem Plano de ação escrito
18,48 *
Papi et al. NEJM 2007
29
Asma Persistente Leve
FLUT/SALM ½ dose
4-6 semanas
• N = 500 pacientes
165
• Asma leve controlada
com Fluticasona 100g bid
166
169
Duração: 16 semanas
FSC 50/100g MID
Montelukast 5/10mg MID
Fluticasona 100g BID
% cumulativa
Kaplan-Meier: falência terapêutica
30,3%
Montelukast
Futicasona
HR = 1,6 (1,1-2,6)
p=0,03
20,4%
20,2%
FLUT/SALM ½ dose
semanas
NEJM 2007;356:2027-39
Asma persistente leve controlada:
CI para “sempre”?
CURSO NATURAL DA ASMA
LEVE
30
SIM: “pra sempre,
enquanto dure”
Paciente em tratamento com CI
Reduzir tratamento
com segurança
Exacerbação
grave
Após suspender CI
 45-60% exacerbação grave
 50% dias de asma mal controlada
 Marcadores inflamatórios
• Cursos de CI em altas doses
com Plano de ação baseado
em sintomas. (IMPACT)
• CI/B2LA ½ dose ou
intermitente ou
antileucotrieno.
• Monitorar Inflamação:
eosinófilos; ONE
Asma persistente leve
controlada: CI para “sempre”?
controlada:
SIM- II parte
Luiz Eduardo Mendes Campos
Ambulatório de Pneumologia
Hospital Júlia Kubitschek-BH
ASMA- O QUE É CONTROLE?
NAEPP 2007
2
I- REDUZIR GRAU DE COMPROMETIMENTO
USO DE B2 DE
ALÍVIO
LIMITAÇÕES DE
ATIVIDADES
• D. NOTURNO: NENHUM
ou ≤ 2 X POR MÊS
• NENHUM ou
≤ 2 X POR SEMANA
• NENHUMA (escola,
trabalho, esportes)
• S. DIURNO: NENHUM ou
≤ 2 X POR SEMANA
FUNÇÃO PULMONAR
SINTOMAS
• NORMAL (≥80%)
II- REDUZIR RISCO FUTURO
EXACERBAÇÕES
PERDA PROGRESSIVA
COM INTERVENÇÃO DA FUNÇÃO PULM.
• NENHUMA ou
≤ 1 POR ANO
• PREVINIR
EVENTO ADVERSO
DO TRATO
• NENHUM ou
MÍNIMO
Asma persistente leve
controlada: CI para “sempre”?
GRAVIDADE
• INTENSIDADE INTRÍNSECA
DA ASMA
PACIENTE SEM USAR
MEDICAÇÃO
CONTROLADORA
• QUAL A ETAPA DO
TRATAMENTO
INICIAL?
PACIENTE EM USO
DE MEDICAÇÃO
CONTROLADORA
• QUAL O MÍNIMO DE
MEDICAÇÃO PARA
MANTER O CONTROLE?
NAEPP 2007
3
COMO AVALIAR O CONTROLE E A
GRAVIDADE DA ASMA?
RISCO
FUTURO
GRAU DE
COMPROMETIMENTO
• SINTOMAS DIURNOS:
intensidade e frequência
• DESPERTAR NOTURNO:
intensidade e frequência
• EXACERBAÇÕES NO ÚLTIMO
ANO (visita a PS; internação;
CTI; curso de corticóide oral ;
≥ 2 exacerbações)
• USO DE B2 DE ALÍVIO
• PASSADO DE CRISE QUASE
FATAL
• LIMITAÇÃO DE ATIVIDADES:
escola, trabalho, esportes
• VEF1
• VEF1; VEF1/CVF (CRIANÇA)
• QUESTIONÁRIOS: ACT; ACQ
4
NAEPP 2007
Asma- Classificação da gravidade
5
PACIENTE SEM USAR MEDICAÇÃO CONTROLADORA
Componentes da gravidade
Classificação quanto a gravidade
(≥12 anos e adultos)
intermitente
Leve
Moderada
Grave
≤2 /7d
> 2/7d
7/7d
Durante todo
o dia
≤2 /30d
3-4/30d
> 1/7d
7/7d
Uso de B2 de
alívio
≤ 2/7d
> 2/7d
7/7d
Várias vezes
ao dia
Limitações de
atividades
Nenhuma
Mínima
Alguma
Muito limitado
VEF1 % previsto
Normal
Normal
60-79%
< 60%
Exacerbações
com intervenção
0-1/ ano
≥2/ano
Sintomas
Grau de
Despertares
comprometimento noturnos
Risco
Persistente
• Guia para se estabelecer qual a etapa do
tratamento inicial.
NAEPP 2007-adaptado
Asma- Classificação do controle
6
PACIENTE EM USO DE MEDICAÇÃO CONTROLADORA
Componentes do controle
Grau de
comprometimento
Risco
Classificação do controle
(≥12 anos e adultos)
Bem
controlada
Não bem
controlada
Muito mal
controlada
Sintomas
≤ 2/7d
> 2/7d
Durante todo o dia
Despertares
noturnos
≤ 2/30d
1-3 x/7d
≥ 4x/7d
Uso de B2 de alívio
≤ 2/7d
> 2/7d
Várias vezes ao
dia
Limitações de
atividades
Nenhuma
Alguma
Muito limitado
VEF1 / PFE
> 80%
60-80%
< 60%
Questionário (ACT)
≥ 20
16-19
≤ 15
Exacerbações com
intervenção
0-1/ ano
≥2/ano
Classificação da gravidade da asma
• Definida pela etapa de tratamento
necessária para manter o controle.
NAEPP 2007-adaptado
ASMA- CASO CLÍNICO
OSR- FEM- 72 ANOS- ASMA HÁ 2 ANOS
● NUNCA FUMOU; USO DE ASPIRINA E
AINH; RINOSINUSITE CRÔNICA
● FORM 12/BUD 400
GRAU DE COMPROMETIMENTO
SINTOMAS
FUNÇÃO PULMONAR
• SINTOMAS DIURNOS: 2/7d
• DESPERTAR NOTURNO: 0/7d
• CVF= 2,09 L (90%)
• VEF1= 1,60 L (83%)
• VEF1/CVF= 0,76
• USO DE B2 DE ALÍVIO: 2/7d
• LIMITAÇÃO DE ATIVIDADES:
nenhuma ( trabalho doméstico)
RISCO FUTURO
• EXACERBAÇÕES/12M: 2 exacerbações; CTI (1X)
• PASSADO DE CRISE QUASE FATAL
7
8
Asma- Manejo
TRATAMENTO (≥ 12 ANOS E ADULTOS)
Asma
Intermitente
Asma Persistente
Etapa 6
CI altas doses
+ LABA
+
CI altas
Etapa 4
Corticóide
doses +
CI médias
oral
LABA
doses +
Considerar
Considerar Omalizumab
LABA
Omalizumab
Etapa 5
Etapa 3
Etapa 1
B2 S/N
CI médias
Etapa 2 doses ou
CI baixas
CI baixas doses +
doses
LABA
Educação – Controle Ambiental – Técnica inalatória- Adesão- Tratar co-morbidade
Imunoterapia para as etapas 2-4: ácaros, pólen, animais domésticos (B)
evidência fraca ou faltam evidências para fungos e baratas
NAEPP 2007-adaptado
Asma persistente leve
controlada: CI para “sempre”?
SIM
E NÃO
● GRAU DE COMPROMETIMENTO
● RISCO FUTURO
9