Nº DO PROCESSO
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DO MINISTÉRIO PÚBLICO
DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO
NOME DO REQUERENTE
CIDADE
ENDEREÇO RESIDENCIAL
TELEFONE
PROCURADOR DE JUSTIÇA
PROM. DE JUSTIÇA – 2ª CAT
PROM. DE JUSTIÇA - 1ª CAT.
PROM. DE JUSTIÇA APOSENTADO
PROC. DE JUSTIÇA APOSENTADO
SÓCIO, SUCESSOR OU DEP.
REQUERIMENTO: Sr. Presidente da CAMPERJ
Requeiro, na forma do Regulamento Geral da CAMPERJ, reembolso da importância de R$ ____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Correspondente às despesas com tratamento abaixo especificado, para o que junta os comprovantes respectivos:
CONSULTAS MÉDICAS
ANÁLISES E EXAMES DE LABORATÓRIO
TRATAMENTO CLÍNICO
APARELHOS ORTOPÉDICOS
TRATAMENTO CIRÚRGICO
OBSTETRÍCIA
TRATAMENTO PROFILÁTICO
LENTES
TRATAMENTO ESPECIALIZADO
DIÁRIAS POR DOENÇA CRÔNICA
OUTROS:
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
NOME DO PROFISSIONAL, HOSPITAL, LABORATÓRIO, ÓTICA, etc.
ENDEREÇO
As despesas correspondem a tratamento:
CGC/CPF OU INSCRIÇÃO
CIDADE
Indique o Beneficiário, se for o caso
CÔNJUGE
DO PRÓPRIO ASSOCIADO
FILHO MENOR DE 21 ANOS OU FILHA SOLTEIRA
FILHO ESTUDANTE ATÉ 24 ANOS
DE OUTRO BENEFICIÁRIO
DE SÓCIO SUCESSOR
FILHO INVÁLIDO
ASCENDENTE
OUTROS
No caso do sucessor, indique o nome do ex-associado:
Em................ de ................................................ de 2.00...............
ASSINATURA DO REQUERENTE
I N F O R M A Ç Õ E S D A S E C R E TA R I A
1.
O pedido está em condições de ser DEFERIDO, na forma do art.
do Regulamento.
2.
O pedido só pode ser atendido até a importância de R$ ______________________________________
3.
O pedido, para ser deferido, deve atender às EXIGÊNCIAS abaixo.
4.
O pedido merece INDEFERIMENTO, pelas razões abaixo.
Razões quanto aos itens 2, 3 ou 4:
D E S PA C H O D O P R E S I D E N T E
ITEM 1:
ITEM 2:
DEFIRO O PEDIDO. Pague-se a importância de
R$
Defiro, EM PARTE, o pedido. Pague-se a quantia de
R$
Em .........../.........../2.00......
Em .........../.........../2.00......
PRESIDENTE
ITEM 3:
PRESIDENTE
ITEM 4:
Atendam-se às exigências. Prazo: ________ dias.
INDEFIRO O PEDIDO, de acordo com a informação supra.
Em .........../.........../2.00......
Em .........../.........../2.00......
PRESIDENTE
PRESIDENTE
Informação complementar da Secretaria quanto ao Item 3: O Requerente
cumpriu as exigências e o
pedido deve ser
Em ........../........../ 2.00......
Ass. do Funcionário:
DESPACHO DO PRESIDENTE:
Em ........../........../ 2.00......
PAGAMENTO: Cheque nº
Data: ........../........../ 2.00.....
VALOR: R$
Em ........../........../ 2.00.....
Ass. do Funcionário:
RECIBO DO REQUERENTE:
RECEBI da CAMPERJ, a importância de R$
(
), através do cheque supra indicado.
Data: ........../........../ 2.00......
Gráfica La Cava
Assinatura: