CARTÃO MUNICIPAL DO IDOSO
APOIO AOS EXAMES MÉDICOS
DE DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
ENTRADA
INFORMAÇÃO
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PARECER
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A chefe da DAG
DESPACHO
___deferido
Reg.º _________
N.º ___________
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Câmara
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A técnica
Data
/
/
O trabalhador
Data
/
/
Data
/
O Vice-Presidente da
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/
Data
/
/
Identificação do/a requerente
Nome
Utente nº
Escalão
B.I. / C.C. nº
Validade
/
/
Contribuinte nº
Morada
Cód. postal
-
Localidade
Telefone/Telemóvel
NIB
Despesa
€
€
€
€
€
€
TOTAL
Valor a comparticipar

50%
€
100%
Declaro, sob compromisso de honra, que tomei conhecimento e aceito o disposto no
regulamento do Cartão Municipal do Idoso, comprometendo-me a cumprir as suas disposições.
Data: _____ / _____/ _____
O/A requerente
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Documentação a apresentar:
- Cópia da credencial médica;
- Original do(s) recibo(s) dos exames médicos.
Mod.178/2
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