Prontuário Único na Equipe
Multidisciplinar
Psicóloga Danielle de Paula Mendonça
Histórico
• Hipócrates – sex V a.C.
– Influencia o médico a fazer o registro
– Propósitos do prontuário:
• Refletir de forma exata o curso da
doença
• Indicar as possíveis causas da doença
– Registro cronológico
• Prontuário orientado pelo tempo
Histórico
• Primeiro Relatório Médico conhecido situa-se no período entre
3000 e 2500 a.C.pelo médico egípcio INHOTEP em um papiro
(Carvalho, 1977).
• Séc. 19: Informações e anotações no prontuário baseadas no que
os médicos ouviam, sentiam e viam.
• Em 1944, o uso do prontuário foi introduzido no Brasil, pela
Prof.ª Dr.ª Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(Carvalho, 1977).
Histórico
O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de
Previdência Social e, atualmente, o Código de Ética
Médica, aprovado pela resolução n.º1246/88, estabelece,
no artigo 69, a obrigatoriedade de elaboração de
prontuário para cada paciente.
“É vedado ao médico:
Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico para cada
paciente.”
Prontuário Médico (PM)
O nome prontuário, provém do latim prontuarium,
lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão,
despensa, armário. Daí, por extensão, manual de informações
úteis; de promptus, preparado, que está à mão; de promere, tirar
uma coisa de onde está guardada, fazer sair (Houaiss, 2001).
Conceito
É a coletânea de dados que contém toda a História do paciente.
É um conjunto de documentos médicos padronizados e
ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais
prestados ao paciente pelos serviços de saúde pública ou
privado.
Prontuário Médico (PM)
O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela
Resolução
n.º
1.638/02,
define
prontuário
como
“documento único, constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registrados, gerados a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde
do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter
legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação
entre
membros
da
equipe
multiprofissional
continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
e
a
Atendimento em saúde
Diferentes locais
ambulatório
enfermaria
centro cirúrgico
UTI
casa de repouso
...
Atendimento em Saúde
• Participação de múltiplos
profissionais
– médicos
– enfermeiros
– nutricionistas
– fisioterapeutas
– psicólogos
– …
Objetivos e benefícios
• O prontuário deve ser organizado para prestar serviços ao
paciente, ao corpo clínico, à administração do hospital e à
sociedade.
• Serve como instrumento de consulta, avaliações, ensino,
pesquisa, auditoria, estatística médico-hospitalar, sindicâncias
(prova sobre determinado fato ou ocorrência), prova de que o
doente
foi
ou
está
sendo
tratado
convenientemente,
investigação epidemiológica, processos éticos e legais,
comunicação entre os profissionais de assistência ao paciente,
defesa e acusação.
• O prontuário completo possibilita avaliar o desempenho da
instituição responsável pela assistência ao enfermo.
Prontuário Médico
Para ser faturado e posteriormente arquivado, o PM deverá estar
corretamente organizado, integral e com todas as suas folhas
identificadas com o nome completo do paciente, data e horário, letras
legíveis, assinar e carimbar, periodicidade, anotações no impessoal.
Constituição do PM:
1.
Folha de Identificação do paciente;
2.
Folha de Anamnese (História Clínica)
3.
Evolução médica diária;
4.
Evolução da enfermagem e outros profissionais assistentes;
5.
Exames laboratoriais, radiológicos e outros;
6.
Prescrição;
7.
Sumário de alta, óbito ou de transferência.
Prontuário Médico
•
A expressão prontuário médico é amplamente usada, o que lhe dá
legitimidade. Mas é ambígua e, por isso, objeto de críticas, sobretudo de
outras áreas profissionais atinentes à assistência ao doente. Nos
dicionários, o adjetivo médico significa medicinal, relativo ao médico, à
medicina, àquilo que cura. (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006)
•
Tal denominação pode desencorajar profissionais não-médicos de aí
fazer suas observações, atitude que pode desfavorecer o enfermo e a
equipe assistencial (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006).
•
As anotações no PM deverão ser diárias (às vezes por mais de uma vez
ao dia), enquanto o paciente permanecer no hospital e são de
responsabilidade do Médico, da Enfermagem, do Serviço Social, da
Psicologia e de todos profissionais da Equipe de Saúde envolvidos.
Relatórios de profissionais não-médicos
É de fundamental importância que profissionais de
todos os níveis (enfermeiros(as), técnicos e auxiliares de
enfermagem,
nutricionistas,
psicomotricistas,
fisioterapeutas,
pedagogos,
fonoaudiólogos,
terapeutas
psicólogos,
transfusionistas,
ocupacionais,
assistentes
sociais, técnicos de diversas áreas) ou estudantes dessas
áreas registrem, no prontuário, suas observações e seus
procedimentos na folha de evolução e, se preferirem, em
papeletas especiais, a critério da instituição.
Cuidados com o Registro do Serviço de Psicologia
• O PM mal feito ou com informações danosas pode ser punido,
segundo o Código Penal.
• Os dados devem ser registrados mantendo a especificidade da
profissão e a parcimônia (economia): registram-se informações
psicológicas (Ex.: paciente deprimido) e não de outra ordem (Ex.:
paciente com febre).
• Os conteúdos devem se limitar àqueles que ajudam a equipe de
saúde a dar continuidade ao atendimento do cliente ou que
documentam, de forma sucinta, a intervenção psicológica.
• O texto deve ser escrito numa linguagem clara, objetiva e sem
excesso de termos técnicos que dificultem a compreensão dos
demais profissionais.
Cuidados com o Registro do Serviço de
Psicologia
• Registros minuciosos do andamento do caso, bem como
resultados de testes psicológicos (e o próprio teste
preenchido) devem fazer parte do arquivo privativo do
Serviço de Psicologia.
• É vetado qualquer crítica ao trabalho do outro
profissional, psicólogo ou não.
• Denúncias devem feitas por outros meios, e não no
prontuário do cliente (ex: violência sexual).
Exemplos de Registro do Serviço de Psicologia
(recomendados)
• Ex. 1 – Realizado visita ao leito (Data/hora/profissional).
• Ex. 2 – Realizado apoio psicológico. Paciente, no momento,
encontra-se bem (Data/hora/profissional).
• Ex. 3 – Realizado preparo psicológico para cirurgia. Paciente ansioso
e indicando desconhecer o procedimento cirúrgico para amputação
de membro. Do ponto de vista emocional, solicitamos protelamento
cirúrgico
para
conclusão
do
preparo
psicológico
(Data/hora/profissional).
• Ex. 4 – Paciente não encontrado no leito (Data/hora/profissional).
Exemplos de Registro Incorretos
do Serviço de Psicologia
• Ex. 1 – Paciente relata experiência de infidelidade
prévia ao desenvolvimento do câncer...
• Ex. 2 – Paciente ansioso, deve tomar medicação
psiquiátrica...
• Ex. 3 – Paciente não foi informado pelo médico sobre
os riscos cirúrgicos...
• Ex. 4 – Paciente não tem sido atendido pela equipe
médica...
Cuidados com o Prontuário Médico
• O PM é o único testemunho de verdades, é um documento
público que descreve os procedimentos e que prova as
condutas se houver um processo.
• Só tem valor legal aquilo que está escrito na PAUTA.
• Tomar cuidado para que a anotação não seja deboche,
recado ou crítica.
Ex: “Obs: Estou indignado, pois sei que o presente paciente
precisa de cirurgia cardíaca, porém o hospital não possui
verbas para realizar a cirurgia.”
Cuidados com o Prontuário Médico
• Não se deve usar abreviações que não sejam
consagradas universalmente a menos que se
coloque observações.
• Se não der para registrar no dia do
atendimento pode-se registrar depois com a
data do dia de registro referindo-se à data do
atendimento no texto.
Acesso ao prontuário
Tendo em vista o sigilo profissional, o acesso ao PM é regido de leis e
normas, de impedimentos ou de concessões
• Pacientes: O médico fornecerá cópia do PM se solicitada pelo
paciente (Resolução CFM n.º 1.065/00), ou por seu representante
legal. Mas o paciente não levará e guardará o PM consigo. Caso o
pedido de informações seja feito por pessoa da família do paciente,
é necessária sua autorização.
É vedado ao médico:
Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha
clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias
à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente
ou para terceiros. (Código de Ética Médica, resolução n.º1246/88)
Acesso ao prontuário
• Delegado: Não é permitido fornecer-lhe cópia do prontuário ou de
parte dele, porque é impossível avaliar se haverá ou não qualquer
prejuízo ao doente, a menos que este autorize, por escrito, a
cessão de cópias.
• Auditor: o acesso ao prontuário será feito dentro das dependências
da instituição responsável pela sua posse e guarda (Resolução do
CFM n.º 1.466/96; Parecer CFM n.º 02/94).
• Cobrança de convênios e de seguradoras: Não há dispositivos
legais que obriguem o dirigente de instituições médicas declarar,
nas guias de atendimento ao paciente, informações constantes do
prontuário para ressarcimentos financeiros.
Acesso ao prontuário
• Ensino e pesquisa: o prontuário, como documento autêntico,
é fonte de consulta para investigações epidemiológicas de
interesse científico. Obedecidas as normas éticas vigentes,
considera-se que o prontuário pode ser liberado para consultas
solicitadas por autoridades sanitárias nas dependências do
serviço de arquivo.
• Conselho Estadual e Municipal de Saúde. É vedado ao
diretor clínico da instituição assistencial liberar cópia do
prontuário ou de parte dele nesse caso (Parecer CFM n.º
05/1996).
Problemas de Qualidade do Prontuário de Papel:
• Anotações ilegíveis
• Documentos faltantes
• Desorganização da pasta
• Rasuras
• Perdas / roubos
• Uso irregular
• Falta de controle de uso
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO?
Aspectos Éticos e Legais
• Autenticidade
• Integridade
• Confidencialidade/privacidade
• Auditabilidade
• Assinatura eletrônica
• Guarda de Documentos
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
RESOLUÇÃO CFM 1639/02
Aprova as “normas técnicas para o uso de sistemas
informatizados para a guarda e manuseio do prontuário
médico”, dispõe sobre tempo de guarda dos prontuários,
estabelece critérios para certificação dos sistemas de
informação e dá outras providências.
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07
(Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seção I, pg. 252)
Conselho Federal de Medicina reconhece a importância do
uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio
de prontuários de pacientes e para a troca de informação
identificada em saúde, bem como a digitalização dos
prontuários em papel, como instrumento de modernização,
com conseqüente melhoria no atendimento ao paciente. É
dever do CFM garantir ao médico amplo respaldo legal na
utilização desses sistemas, motivo pelo qual publica esta
Resolução.
Papel X Eletrônico
• Papel
– Fácil de carregar, maior liberdade de estilo ao fazer
um relatório, não requer treino especial, não “sai do
ar”.
• Eletrônico
– Acesso simultâneo em locais distintos, legibilidade,
suporte de entrada de dados estruturada, oferece
apoio à decisão, apoio a análise dos dados,
assistência à pesquisa, dados atualizados
CIÊNCIA E TECNOLOGIA
Resumo de Noticias sobre Ciência e Tecnologia obtidas em boletins como: Agência
FAPESP, Canal Energia, Diário de Saúde, Inovação Tecnológica, Rede de Tecnologia
Social, Revista Pesquisa FAPESP, Universia
domingo, 8 de fevereiro de 2009
Acesso a prontuário médico pelo celular começa a ser testado
Redação do Diário da Saúde
Dados médicos à distância
A Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, no interior de São Paulo, acaba de implantar
um projeto-piloto para testar a viabilidade do uso do smartphone (celular com
funcionalidades avançadas) na verificação de dados de prontuários médicos junto ao leito
dos pacientes internados.
(...)
Segundo o diretor do CIA, Wilson Moraes Góes, "o objetivo é dar mobilidade aos médicos no
acesso às informações dos pacientes, mas inicialmente o sistema se restringe a consultar
exames dos respectivos pacientes".
Depois de demonstrada a eficiência do sistema os equipamentos poderão ser um recurso
adicional ao uso dos microcomputadores que ficam instalados nos corredores das
enfermarias e que são usados para que os médicos consultem os prontuários dos pacientes.
"Queremos viabilizar a consulta dos resultados na beira do leito, ou seja, o médico em
contato direto com o paciente, com o celular na mão acessando os resultados dos exames",
ressalta o diretor do CIA. "A meta é equipar todos os pontos estratégicos do hospital com a
rede sem fios para que os médicos utilizem estes equipamentos móveis de comunicação,
que não se restrinjam apenas aos telefones celulares".
Site: http://zeimzeo.blogspot.com/ Acesso:13/11/09 às 16:45
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
“Não há obstáculo à utilização da informática
para elaboração de prontuários médicos, desde
que seja garantido o respeito ao sigilo
profissional”
Parecer CFM 14/93
“Fazer bem feito não basta,
é preciso registrar” corretamente*
(Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006)
* Assim complementamos!
Obrigada!!!
Referências Bibliográficas
Carvalho, L. F. (1977). Serviço de arquivo médico e estatística de um hospital.
2.ª ed., São Paulo: LTr Editora /MEC.
Conselho Federal de Medicina. (1988). Código de Ética Médica.
Conselho Federal de Medicina, Confederação Médica Brasileira, Federação
Nacional dos Médicos, Associação Médica Brasileira. Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM. (2003). São Paulo:
Associação Médica Brasileira.
Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. (2006). Prontuário médico
do paciente: guia para uso prático. Brasília: Conselho Regional de Medicina do
Distrito Federal.
Houaiss A. (2001). Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. 1.ª ed., Rio de
Janeiro:Objetiva.
Miranda, E. M. F. (2003). O uso do Prontuário Médico e a Evolução Psicológica.
Módulo V – 2ª Unidade do Curso de especialização em Psicologia da Saúde e
Hospitalar. (Texto não publicado).