Prontuário Médico Eletrônico
São Paulo 12/12/2002
SBIS/CFM
GT de Certificação
CT de Informática em Saúde do CFM
- Mauro Brandão Carneiro
- Beatriz Leão
- Luiz Augusto Pereira *
Prontuário Médico
Eletrônico
Conteúdo e Legislação
* Dr. Luiz Augusto Pereira
[email protected]
Prontuário Médico Eletrônico
Sistemas Jurídicos
•
Norte-Americano: derivado do Direito Inglês
(Common Law), tende a esperar os fatos e a eles
se adaptar.
• Brasileiro: derivado do Direito Europeu
Continental, tende a regular tudo antes que os
fatos ocorram.
Prontuário Médico Eletrônico
Princípios básicos da segurança da informação:
1 - Integridade
2 - Confidencialidade
3 - Disponibilidade
4 - Legalidade
Prontuário Médico Eletrônico
Resolução CFM nº 1.638/2002
Art. 1º - Definir prontuário médico como o
documento único constituído de um
conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde
do paciente e a assistência a ele prestada,
de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da
equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo.
Prontuário Médico Eletrônico
Informação & Conhecimento
Informação é o principal
patrimônio de um Hospital
Conhecimento é a
capacidade
de se usar as informações
e produzir resultados
Prontuário Médico Eletrônico
A Informação Validada
• “A história clínica do paciente é criada
pelas informações fornecidas por ele e
materializada com o raciocínio, o rigor e a
consciência profissional do médico”.
• “O médico é, indiscutivelmente, autor e
único responsável pela sua existência e
validade”.
França, G.V. - Direito Médico, p. 38
Prontuário Médico Eletrônico
Conteúdo
Identificação do paciente;
Anamnese e Exame Físico;
Exames complementares solicitados e
seus respectivos resultados;
Hipóteses diagnósticas;
Diagnóstico(s) definitivo(s);
Tratamento(s) efetuado(s);
Evolução diária do paciente.
Prontuário Médico Eletrônico
Aspectos Legais
• Autenticidade
• Integridade
• Confidencialidade/Privacidade
• Auditabilidade
• Assinatura Eletrônica
• Guarda de Documentos
Prontuário Médico Eletrônico
• Dever de Execução
• Dever de Confidencialidade
• Dever de Guarda
Prontuário Médico Eletrônico
Dever de Execução:
Artigo 69 do Código de Ética Médica:
Impõe ao médico o dever de elaborar um
prontuário médico para cada paciente.
Prontuário Médico Eletrônico
Dever de Confidencialidade:
Código de Ética Médica:
Princípios Fundamentais:
Art. 11 - O médico deve manter sigilo quanto as informações
confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de
suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas,
exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha
em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade.
Segredo Médico (Cap. IX): artigos 102 a 109
Prontuário Médico Eletrônico
Dever de Confidencialidade:
Código de Ética Médica:
Art. 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em
virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa,
dever legal ou autorização expressa do paciente.
Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente
menor de idade.
Art. 104 - Fazer referência a casos clínicos identificáveis,
exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais.
Prontuário Médico Eletrônico
Dever de Confidencialidade:
Código de Ética Médica (Segredo Médico):
art. 105: Proteção ao trabalhador.
art. 106: Proteção contra seguradoras.
art. 107: Dever de sigilo dos auxiliares.
art. 108: Facilitar manuseio dos prontuários.
art. 109: Cobrança de honorários profissionais
Prontuário Médico Eletrônico
Dever de Guarda
É do médico assistente e dos demais
profissionais que compartilham do
atendimento;
É da hierarquia médica da instituição nas
suas respectivas áreas de atuação.
Prontuário Médico Eletrônico
Dever de Guarda (duração):
RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002
Art. 4º - Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir
do último registro, para a preservação dos prontuários médicos
em suporte de papel.
Art. 5º - Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a
eliminação do suporte de papel dos prontuários microfilmados,
de acordo com os procedimentos previstos na legislação
arquivística em vigor (Lei nº 5.433/68 e Decreto nº 1.799/96),
após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação
de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do
arquivo.
Prontuário Médico Eletrônico
Dever de Guarda (duração):
RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002
Art. 6º - Autorizar, no caso de digitalização dos prontuários, a
eliminação do suporte de papel dos mesmos, desde que a
forma de armazenamento dos documentos digitalizados
obedeça à norma específica de digitalização contida no anexo
desta resolução e após análise obrigatória da Comissão
Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médicohospitalar geradora do arquivo.
Prontuário Médico Eletrônico
Direito do Paciente
É direito do paciente a disponibilidade
permanente das informações, como é do
médico e da instituição o dever de guarda
do prontuário.
O sigilo profissional, que visa preservar a
privacidade do indivíduo, deve estar
sujeito às regras estabelecidas na
legislação e no Código de Ética Médica.
Prontuário Médico Eletrônico
Normas Técnicas
 Integridade da Informação e Qualidade do Serviço
 Cópia de Segurança
 Bancos de Dados
 Privacidade e Confidencialidade
 Autenticação
 Auditoria
 Transmissão de Dados
 Certificação do software
 Digitalização de prontuários
Prontuário Médico Eletrônico
Novo Código Civil
Art. 225 - As reproduções fotográficas,
cinematográficas, os registros fonográficos
e, em geral quaisquer outras reproduções
mecânicas ou ELETRÔNICAS de fatos ou de
coisas fazem prova plena desta, se a parte,
contra quem forem exibidas, não lhes
impugnar a exatidão.
Prontuário Médico Eletrônico
Certificação
Convênio CFM/SBIS
Opcional
De acordo com a complexidade
Deve cumprir TODAS as normas
Selo digital de qualidade
Revalidação a cada nova versão do
sistema