TABELA DE REEMBOLSO
CÓDIGO
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
VALOR
EM REAIS
81000065
81000073
81000294
81000375
81000421
81000383
81000405
81000057
81000049
85400025
85400149
85400114
85400076
85400084
85400556
CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL
CONSULTA AUDITORIA (código exclusivo para perito odontológico)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL SÉRIE COMPLETA
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE WING
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA OCLUSAL (UNIDADE)
PANORÂMICA
EMERGÊNCIA - CODIGO EXCLUSIVO PARA PRONTO-SOCORRO
EMERGÊNCIA - EM CONSULTÓRIO
DESGASTE SELETIVO/AJUSTE OCLUSAL ( POR ARCADA)
COROA TOTAL METAL
COROA CERÔMERO
COROA PROVISÓRIA
COROA PROVISÓRIA SEM PINO
RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA
RETENTOR INTRARRADICULAR ESTÉTICO (SISTEMA POST FIX)
PRÉ FABRICADO
NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO
REMOÇÃO DE PRÓTESE E/OU PINO METÁLICO
COROA DE AÇO OU POLICARBONATO
PULPOTOMIA
TRAT. ENDODÔNTICO DENTES PERMANENTES DE 01
CONDUTO E RX INICIAL E FINAL
TRAT. ENDODÔNTICO DENTES PERMANENTES DE 02
CONDUTOS E RX INICIAL E FINAL
TRAT. ENDODÔNTICO DENTES PERMANENTES DE 03 OU MAIS
CONDUTOS E RX INICIAL E FINAL
RETRAT. ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES DE 01
CONDUTO E RX INICIAL E FINAL
RETRAT. ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES DE 02
CONDUTOS E RX INICIAL E FINAL
RETRAT. ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES DE 03
OU MAIS CONDUTOS E RX INICIAL E FINAL
TRATAMENTO ENDODÔNTICO DENTES COM RIZOGÊNESE
INCOMPLETA
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETROGADA
ODONTO-SECÇÃO
R$ 12,00
R$ 12,00
R$ 75,00
R$ 7,50
R$ 7,50
R$ 10,50
R$ 36,00
R$ 44,10
R$ 15,00
R$ 22,50
R$ 159,90
R$ 366,30
R$ 42,90
R$ 42,90
R$ 184,50
85400262
85400220
85200077
87000059
85200042
85200166
85200140
85200158
85200115
85200093
85200107
85200131
82000069
82001073
R$ 28,50
R$ 97,50
R$ 24,00
R$ 67,50
R$ 24,00
R$ 81,60
R$ 108,00
R$ 150,00
R$ 108,00
R$ 137,10
R$ 159,00
R$ 114,00
R$ 72,00
R$ 105,00
APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO
82000174 RETROGRADA
APICECTOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO
82000077 RETROGRADA
APICECTOMIA MULTIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO
82000158 RETROGRADA
APICECTOMIA UNIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO
82000182 RETROGRADA
APICECTOMIA BIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO
82000085 RETROGRADA
APICECTOMIA MULTIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO
82000166 RETROGRADA
85200018 CLAREAMENTO DE DENTES DESVITALIZADOS
84000090 APLICAÇÃO DE FLÚOR
ATIVIDADE EDUCATIVA DE HIGIENE BUCAL + EVIDENCIAÇÃO
PLACA + PROFILAXIA (BOCA TODA) +APLICAÇÃO TÓPICA DE
84000139 FLÚOR
84000198 PROFILAXIA OU POLIMENTO CORONÁRIO
85300047 RASPAGEM, ALISAMENTO E POLIMENTO CORONARIO
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR/PH SALIVAR
RESTAURAÇAO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO (CIV OU
83000135 IRM)
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE (CIV
85100080 OU IRM)
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
81000014 CONDICIONAMENTO EM PEDIATRIA
83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DEÍDUO
83000089 EXODONTIA DE DENTES DECÍDUOS
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO
REMINERALIZAÇÃO DE ESMALTE + ADEQUAÇÃO DO MEIO
84000201 BUCAL + APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES
85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES
85100161 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE ( POR DENTE )
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES DECÍDUOS
RESTAURAÇÃO EM RESINA OU AMÁLGAMA EM DENTE
85100500 DECÍDUO
85100013 CAPEAMENTO DIRETO
85100064 FACETA DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
R$ 84,00
R$ 96,00
R$ 108,00
R$ 72,00
R$ 84,00
R$ 96,00
R$ 30,00
R$ 30,00
R$ 30,00
R$ 24,00
R$ 18,90
R$ 24,00
R$ 18,00
R$ 18,00
R$ 4,50
R$ 27,00
R$ 75,00
R$ 75,00
R$ 75,00
R$ 20,10
R$ 24,00
R$ 37,20
R$ 20,10
R$ 20,10
R$ 20,10
R$ 20,10
R$ 7,50
R$ 7,50
R$ 34,50
R$ 20,10
R$ 15,00
R$ 120,00
85400211 NÚCLEO PREENCHIMENTO
85100196 RESTAURAÇÃO DE 1 (UMA) SUPERFÍCIE RESINA COMPOSTA
RESTAURAÇÃO DE 2 (DUAS) SUPERFÍCIES RESINA
85100200 COMPOSTA
85100218 RESTAURAÇÃO DE 3 (TRÊS) SUPERFÍCIES RESINA COMPOSTA
RESTAURAÇÃO DE 4 (QUATRO) SUPERFÍCIES EM RESINA
85100226 COMPOSTA
85100099 RESTAURAÇÃO DE 1 (UMA) SUPERFÍCIE AMÁLGAMA
85100102 RESTAURAÇÃO DE 2 (DUAS) SUPERFÍCIES AMÁLGAMA
85100110 RESTAURAÇÃO DE 3 (TRÊS) SUPERFÍCIES DE AMÁLGAMA
85100129 RESTAURAÇÃO DE 4 (QUATRO) SUPERFÍCIES DE AMÁLGAMA
82000557 CUNHA PROXIMAL
CURETAGEM SUB-GENGIVAL E POLIMENTO RADICULAR (POR
85300039 HEMI-ARCADA)
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA (POR ARCADA)
85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA (POR DENTE)
82000921 GENGIVECTOMIA (POR DENTE)
82000948 GENGIVOPLASTIA
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO (POR HEMI ARCO)
82000662 ENXERTO GENGIVAL - RETALHO DESLIZANTE (POR BOCA)
82000689 ENXERTO PEDICULADO (POR ARCADA)
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA
ACOMPANHAMENTO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO EM
82000026 ODONTOLOGIA
TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GNA
85300071 (LIMITADA A 1 SESSÃO)
82000875 EXODONTIA SIMPLES E RX INICIAL E FINAL
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL E RX INICIAL E FINAL
82000816 EXODONTIA A RETALHO E RX INICIAL E FINAL
82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI INCLUSOS E RX INICIAL E FINAL
REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS E IMPACTADOS) E
82001286 RX INICIAL E FINAL
82000034 ALVEOLOPLASTIA (POR HEMI ARCO)
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA
82001715 ULOTOMIA / ULECTOMIA
82000190 APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO
82000387 CIRURGIA DE TORUS UNILATERAL
82000395 CIRURGIA DE TORUS PALATINO
82000360 CIRURGIA DE TORUS MANDIBULAR BILATERAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS
82001553 MOLES
R$ 48,60
R$ 19,50
R$ 27,00
R$ 30,00
R$ 33,00
R$ 19,50
R$ 24,00
R$ 30,00
R$ 36,00
R$ 27,00
R$ 34,50
R$ 10,20
R$ 30,00
R$ 51,00
R$ 24,00
R$ 24,00
R$ 75,00
R$ 45,00
R$ 45,00
R$ 40,50
R$ 9,00
R$ 13,50
R$ 30,00
R$ 34,50
R$ 34,50
R$ 81,00
R$ 121,20
R$ 45,00
R$ 84,00
R$ 45,00
R$ 25,20
R$ 60,00
R$ 60,00
R$ 60,00
R$ 96,00
R$ 75,00
82001588
82001367
82000298
82000301
82000786
82000778
82000794
82000808
82000883
82000891
82000239
86000123
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIA DE TECIDOS
OSSEOS
CIRURGIA DE OSTEOMA E ODONTOMA
BRIDECTOMIA
BRIDOTOMIA
EXERESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS
RETIRADA DE CÁLCULO SALIVAR
EXCISÃO DE MUCOCELE
EXCISÃO DE RÂNULA
FRENECTOMIA LABIAL
FRENECTOMIA LINGUAL
BIOPSIA
ORTODONTIA FIXA - INSTALAÇÃO
R$ 75,00
R$ 96,00
R$ 30,00
R$ 24,00
R$ 135,00
R$ 96,00
R$ 90,00
R$ 48,00
R$ 24,00
R$ 24,00
R$ 90,00
R$ 78,90
Condições para utilização da Tabela de acordo com as regras descritas nas Condições Gerais do
Produto.
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