TABELA DE REEMBOLSO
PRATA
R$
Consulta Inicial: Exame clínico e plano de tratamento.
R$ 11,40
Exame histopatológico
R$ 50,00
Urgência / Emergência
Curativo em caso de hemorragia bucal
R$ 37,80
Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose
R$ 37,80
Imobilização dentária temporária
R$ 37,80
Recimentação de peça protética
R$ 37,80
Tratamento de alveolite
R$ 37,80
Colagem de fragmentos
R$ 37,80
Incisão e drenagem de abscesso extra oral
R$ 37,80
Incisão e drenagem de abscesso intra-oral
R$ 37,80
Reimplante de dente avulsionado
R$ 37,80
RADIOLOGIA
Radiografia Periapical
R$ 9,40
Levantamento Periapical ( a partir de 9x )
R$ 84,00
Radiografia Interproximal (Bite-Wing)
R$ 9,40
Radiografia Interproximal (Bite Wing) Série Completa (4 RX)
R$ 32,00
Radiografia Oclusal
R$ 33,60
Panorâmica
R$ 36,00
Rx Postero-Anterior
R$ 38,40
Técnica de clark (localização com Laudo)
R$ 26,40
PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL
Profilaxia: Pol. coronário (quatro hemiarcadas - apenas1 por tratamento)(§) +
Orientação
Aplicação Tópica de Flúor (incluindo profilaxia)(§) + Orientação (até 14 anos)
Controle de Placa Bacteriana (por sessão) (apenas 1 por tratamento)(§)
(Evidenciação)
(§) Intervalos mínimos de 6 meses
R$ 18,00
R$ 20,40
R$ 8,00
ODONTOPEDIATRIA
Aplicação Tópica Verniz/Fluor (4 hemiarcadas) + Orientação até 14 anos
R$ 14,00
Aplicação de Selante (por elemento) + Orientação (até 14 anos)
Aplicação de Selante-Técnica invasiva (por elemento) Decíduo até 3 anos de idade
- Permanente até 2 anos de erupção
Aplicação de Cariostático-1 sessão (4 hemiarcadas)
R$ 12,00
Remineralização - Flúorterapia c/ 4 sessões (por hemi-arco)
R$ 19,20
Adequação do Meio Bucal c/ Ionômero de Vidro (por elemento)
R$ 3,00
Adequação do Meio Bucal c/ IRM (por elemento)
R$ 3,00
Restauração a Ionômero de Vidro (1 face)
R$ 20,20
Restauração Preventiva (ionômero + selante)
R$ 27,60
Pulpotomia
R$ 38,00
Tratamento Endodôntico em Decíduos
R$ 50,00
Exodontia de Dentes Decíduos
R$ 17,40
Condicionamento em Odontopediatria
R$ 14,40
Coroa de Aço / Coroa pré-fabricada
R$ 46,00
Restauração Preventiva (ionômero + selante)
R$ 27,60
R$ 17,40
R$ 24,00
DENTÍSTICA
Restauração de Amálgama - 1 face
R$ 19,20
Restauração de Superfície Radicular
R$ 19,20
Restauração de Amálgama - 2 faces
R$ 28,40
Restauração de Amálgama - 3 faces
R$ 38,80
Restauração de Amálgama - 4 faces ou mais
R$ 49,20
Restauração a Pino Intradentinário
R$ 62,00
Rest. Resina Fotopolimerizável - 1 face (Dentes Anteriores)
R$ 19,20
Rest. Resina Fotopolimerizável - 1 face (Dentes Posteriores)
R$ 19,20
Rest. Resina Fotopolimerizável - 2 faces (Dentes Anteriores)
R$ 28,40
Rest. Resina Fotopolimerizável - 2 faces (Dentes Posteriores)
R$ 28,40
Rest. Resina Fotopolimerizável - 3 faces (Dentes Anteriores)
R$ 38,80
Rest. Resina Fotopolimerizável - 3 faces (Dentes Posteriores)
R$ 38,80
Rest. Resina Foto Dente Anterior/ Reconstrução Anatômica/Fratura - Ângulo
R$ 49,20
Rest. Resina Foto Dente Posterior/ Reconstrução Anatômica / Fratura
R$ 49,20
Restauração de Dente Anterior de Ângulo e/ou mais Preparos (5 faces)
R$ 56,80
Restauração de Dente Posterior c/ 4 ou mais Faces Comprometidas
R$ 49,20
Faceta em Resina (dentes anteriores)
R$ 56,80
Núcleo de Preenchimento em Ionômero de Vidro
R$ 36,00
Núcleo de Preenchimento Resina Fotopolimerizável
R$ 36,00
Núcleo de Preenchimento em Amálgama
R$ 36,00
Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo (por sessão)
R$ 47,00
Pino de Retenção Intrarradicular Pré-fabricado
R$ 66,00
ENDODONTIA
Capeamento pulpar direto – excluindo restauração final
R$ 19,20
Tratamento Endodôntico Incisivo / Canino
R$ 88,00
Tratamento Endodôntico Pré-Molar
R$ 112,00
Tratamento Endodôntico Molar
R$ 160,00
Retratamento Endodôntico - Incisivos / Caninos + Remoção de obturação
R$ 104,60
radicular
(incluso
remoção
de
obturação
radicular)
Retratamento Endodôntico Pré-Molares (incluso remoção de obturação radicular) R$ 145,20
Retratamento Endodôntico Molares (incluso remoção de obturação radicular)
R$ 209,80
Tratamento de Perfuração
R$ 61,80
Remoção de Núcleo Intrarradicular (por elemento)
R$ 32,60
Clareamento do Dente Desvitalizado/ Dente anterior (por elemento)
R$ 64,00
Tratamento de Dentes c/ Rizogênese Incompleta (por sessão) máximo 3 sessões
R$ 33,80
Curativo de hidróxido de cálcio (1 por mês) somente p/ dentes com lesão
periapical
Remoção de obturação radicular (por canal)
R$ 16,80
Retroinstrumentação com Retroobturação
R$ 183,00
R$ 16,60
PERIODONTIA
Raspagem, Alisamento e Polimento Coronário Supragengival
R$ 20,00
Raspagem, Alisam. e Pol. Coron. e Radicular Supra e Subgengival [#]
R$ 5,40
Curetagem de Bolsa Periodontal (por elemento) Bolsas com mais de 4 mm. [#]
R$ 7,00
Imobilização Dentária c/ Resina Fotopolimerizável (3 dentes)
R$ 16,80
Gengivectomia
R$ 12,00
Aumento Coroa Clínica (recuperação do espaço biológico / por elemento)
R$ 68,00
Cirurgia Retalho
R$ 70,00
Sepultamento Radicular (por raiz)
R$ 90,00
Cunha Distal
R$ 60,00
Odonto-Secção com preservação do dente (por elemento)
R$ 90,00
Amputação Radicular Sem Obturação Retrogada - Por Raiz
R$ 113,40
Dessensibilização Dentária
R$ 14,00
Placa de mordida miorrelaxante (incluída a manutenção) ACRÍLICO
R$ 163,60
Prótese
Remoção de elemento de prótese (p/dente pilar)
R$ 26,80
Recimentação de peça protética
R$ 16,80
Planejam. em Prótese (mod. de estudo-par, montagem em articulador semi-ajustável)
R$ 52,40
Restauração Metálica Fundida
R$ 170,00
Restauração Inlay e Onlay em Cerômero (art glass ou similar)
R$ 240,00
Núcleo Metálico Fundido
R$ 100,00
Núcleo de Preenchimento em ionômero de vidro/amalgama/resina com finalidade protética
R$ 40,00
Núcleo Seccionado
R$ 120,00
Coroa Provisória
R$ 68,40
Coroa de Jaqueta Acrílica
R$ 120,00
COROA METALO CERÂMICA
R$ 420,00
Coroa total EM CERÔMERO (art glass ou similar)
R$ 280,00
Coroa de Venner
R$ 300,00
Coroa Total Metálica
R$ 170,00
Coroa 3/4 ou 4/5
R$ 210,00
Faceta art glass (ou similar)
R$ 280,00
PRÓTESE FIXA EM METALO CERÂMICA
R$ 420,00
Prótese Fixa em Metalo Plástica
R$ 306,00
Prótese Fixa Adesiva Direta
R$ 248,80
Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica (3 elementos)
R$ 700,00
Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílica c/ ou s/ Grampos
R$ 230,40
Prótese Parcial Removível Com Grampos Bilateral
R$ 500,00
Acrilização Prótese Parcial Removível (aproveitando armação)
R$ 300,00
Reembasamento de Prótese Total ou Parcial
R$ 100,00
Prótese Total
R$ 440,00
Prótese Total Imediata
R$ 400,00
Prótese Total palato incolor
R$ 500,00
Conserto em Prótese Total / Parcial Inclusive Substituição de Dentes
R$ 42,00
Pivot ( base em metal não nobre)
R$ 220,00
Troca de faceta estética aproveitando a fundição
R$ 137,60
Placa de Mordida Miorrelaxante ACETATO (incluída a manutenção)
R$ 125,00
Placa de Mordida Miorrelaxante ACRÍLICO (incluída a manutenção)
R$ 163,60
CIRURGIA
Exodontia Simples (por elemento)
R$ 31,20
Exodontia Simples de Supra-numerário
R$ 31,20
Exodontia a Retalho
R$ 31,20
Exodontia (raiz residual)
R$ 31,20
Alveoloplastia ( por segmento )
R$ 52,40
Ulotomia
R$ 30,00
Biópsia
R$ 57,80
Sulcoplastia (por arcada)
R$ 72,60
Cirurgia Para Torus Palatino
R$ 84,60
Cirurgia Para Torus Mandibular – Unilateral
R$ 65,40
Cirurgia Para Torus Mandibular – Bilateral
R$ 97,80
Apicetomia Caninos ou Incisivos
R$ 87,80
Apicetomia Caninos ou Incisivos– com obturação retrógrada
R$ 100,40
Apicetomia Pré-Molares
R$ 104,80
Apicetomia Pré-Molares - Com obturação retrógrada
R$ 118,60
Apicetomia Molares
R$ 125,40
Apicetomia Molares – Com obturação retrógrada
R$ 140,20
Frenectomia ou Bridectomia/Lingual/Labial
R$ 53,00
Remoção de Dentes Retidos (Inclusos ou Impactados) (incluso hemisecção)
R$ 120,00
Hemisecção com ou sem amputação radicular
R$ 120,00
Bridas musculares
Remoção de Dentes Supra-Numerários (Inclusos ou Impactados) (incluso
R$ 53,00
hemisecção)
R$ 120,00
Remoção de Dentes Retidos (Semi Inclusos) (incluso hemisecção)
R$ 69,60
Excisão de Rânula
R$ 80,00
Excisão de Mucocele
R$ 80,00
Ulectomia
R$ 31,20
Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução cruenta
R$ 102,00
Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução Incruenta
R$ 53,20
Exodontia de elemento semi-incluso impactado
R$ 104,00
Cirurgia para tracionamento ortodôntico
R$ 120,00
Curetagem Apical
R$ 56,60
Enucleação Cística (cistos pequenos)
R$ 76,00
Remoção cirúrgica hiperplasia (por hemi-arco)
R$ 70,00
DIAGNÓSTICO BUCAL (Patologia)
Citologia
R$ 37,40
Punção
R$ 37,40
Proservação
R$ 50,00
Proservação
R$ 50,00