V Simpósio de Intervenção Percutânea para o
Clínico
Belo Horizonte – Abril / 2006
Stents Farmacológicos
Uso para todos os casos: as
evidências comprovam
Roberto Botelho
Instituto do Coração do Triângulo
Uberlândia
Não há Conflito de Interesses
Stents Farmacológicos:
Devemos selecionar os pacientes ?
Doença multiarterial

Segurança (trombose,mortalidade)
Diabetes
Vasos de fino calibre

Eficácia (reestenose)
Lesões longas
Reestenose intra-stent


Durabilidade
Custo
Lesões em bifurcações
Lesões de tronco
Oclusões crônicas
Infarto agudo
Pontes de safena
Os Stents Eluidores de Fármacos
apresentam maior risco ?
Morte
Infarto
Trombose
Algum subgrupo prescinde das
vantagens oferecidas pelo método?
Stents Farmacológicos:
Devemos selecionar os pacientes ?

Segurança (trombose,mortalidade)
Não-diabéticos

Eficácia (reestenose)
Não-DA

Durabilidade

Custo
Vasos calibrosos
Lesões localizadas
TAXUS IV: Livres de RLA
100
96.8%
TAXUS
Controle
90
87.5%
P<0.0001
80
0
30
60
90
120
150
180
210
Dias
Stone G. et al . N Engl J Med 2004; 350:221-231
240
270
TAXUS IV- Revasc. da lesão alvo
RR
TAXUS Controle
p
Todos
0.27
3.0
11.3
<0.0001
Não-diabéticos
0.24
2.4
9.8
<0.0001
Não-DA
0.29
2.8
9.7
<0.0001
Diam >3.0 mm
0.38
2.5
6.7
0.57
Extensão <10 mm
0.35
3.3
9.3
0.01
Stone G. et al . N Engl J Med 2004; 350:221-231
SIRIUS- Revasc. da lesão alvo
ev/1000 CYPHER
Controle
p
Todos
124
4.1
16.6
<0.0001
Não-diabéticos
111
3.2
14.3
0.0001
Não-DA
109
3.4
14.3
0.0001
Diam >3.0 mm
128
1.9
14.8
0.0001
Extensão <10 mm
129
3.2
16.1
0.0001
Moses JW. et al . N Engl J Med 2003; 349:1315-1323
Pode-se questionar a eficácia
nos casos mais complexos?
Stents Farmacológicos:
Devemos selecionar os pacientes ?
Doença multiarterial

Segurança (trombose,mortalidade)
Diabetes
Vasos de fino calibre

Eficácia (reestenose)
Lesões longas
Lesões em DA


Durabilidade
Custo
Lesões em bifurcações
Lesões de tronco
Oclusões crônicas
Infarto agudo
Pontes de safena
Reestenose no diabético leva a oclusão,
redução da fração de ejeção e
MORTALIDADE
Van Belle E. J Am Coll Cardiol, 1999;34:476-85
Van Belle E. Circulation 2001;103:1218-24
TAXUS IV- Revasc. da lesão alvo
RR
TAXUS
Controle
Todos
0.27
3.0
Diabéticos
0.24
4.8
17.4
<0.0001
DA
0.29
3.4
13.4
<0.0001
Diam < 3.0 mm
0.38
3.1
11.2
0.0004
Extensão >20 mm
0.18
3.3
18.6
0.0009
11.3
p
<0.0001
Stone G. et al . N Engl J Med 2004; 350:221-231
SIRIUS-Revasc. da lesão alvo
ev/1000
CYPHER Controle
p
Todos
124
4.1
16.6
<0.0001
Diabéticos
154
6.9
22.3
0.0001
DA
147
5.1
19.8
0.0001
Diam < 3.0 mm
125
6.3
18.7
0.0001
Extensão >20 mm
122
5.2
17.4
0.0001
Moses JW. et al . N Engl J Med 2003; 349:1315-1323
Haverá perda tardia?
E o seguimento a longo prazo?
SIRIUS – Changes in Clinical Events
(Control-Sirolimus) @ 9 mos and 3 yrs
Event
Control-Sirolimus
@ 9 mos
Control-Sirolimus
@ 3 yrs
TLR (%)
Δ
12.5
Δ
16.4
TVR (%)
Δ
12.5
Δ
15.6
MACE (%)
Δ
11.8
Δ
14.8
TVF (%)
Δ
12.2
Δ
14.5
For all clinical endpoints, there is an increase
in the difference between control and sirolimus event
rates from 9 mos to 3 yrs!
SIRIUS - Survival Free from MACE
(up to 3 yrs)
Freedom from MACE
100%
87.1%
90%
∆ 14.9%
80%
70%
Sirolimus-Eluting Bx VELOCITY™
60%
72.2%
P < 0.001
Bx VELOCITY™
50%
0
90
180
270
360
450
540
630
720
810
Time after Initial Procedure (days)
900
990 1080
SIRIUS - TLR Events @ 3 Years
Sirolimus
Control
P-value
# events
prevented per
1,000 patients
Overall
6.8
23.3
<0.001
165
Male
7.2
23.8
<0.001
166
Female
5.5
22.2
<0.001
167
Diabetes
9.9
31.1
<0.001
212
No Diabetes
5.7
20.3
<0.001
146
LAD
8.5
26.6
<0.001
181
Non-LAD
5.4
21.1
<0.001
157
Small Vessel (<2.75)
9.8
25.2
<0.001
154
Large Vessel
3.7
21.5
<0.001
178
Short Lesion
6.4
20.6
<0.001
142
Long Lesion (>13.5)
7.3
25.7
<0.001
184
Overlap
5.9
30.0
<0.001
241
No Overlap
7.1
20.8
<0.001
137
Hazards Ratio 95% CI
60-80%
benefit
across
ALL
lesion
and
patient
subsets
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
Sirolimus better
0.9
1.0
0.9 0.8
0.7
E os casos não incluídos nos estudos
randomizados?
Research Registry
•
•
•
•
•
•
•
Lesões > 36mm
AMI
Vaso < 2,25
Bifurcação
CTO
TCE
SVG
TVR aos 2 anos 5,9% x 14%
•
•
•
•
•
•
•
18%
18%
15%
11%
8%
4%
3%
E-Cypher
49% off label
• Lesão > 18mm
• Vaso < 2,5mm
• Múltiplos
stents
• CTO
• Óstio
• TCE
• SVG
• ISR
• Lesões B2/C
•
•
•
•
•
•
•
•
•
30%
30%
26%
8,9%
8,4%
2,2%
2%
13%
86,65
Estudos Randomizados Específicos
•
•
•
•
•
IAM
Vasos finos
Lesões longas
Diabéticos
Reestenose intra-stent
Rev Bras Cardiol Invas 2005;13(1):37-42
SIRIUS – 1 ano de custos médicos
Seguimento
Hospitalização Inicial
($)
20000
15000
=$ 309 (p = 0.64)
$16813 ± 9737
$16504 ± 11511
$5468
$8040
10000
$11345
5000
0
$8464
Sirolimus
Controle
Custo-Efetividade dos Stents com Sirolimus (Em Reais)
RLA: 0%
RLA: 13.5%
Sirolimus (37) Convencional (37)
Custos hospitalares/pt
Custos seguimento
Custos totais
p
16.150 ± 2.030
8.530 ± 1.920
<0,0001
0
1.570 ± 1.560
<0,0001
16.150 ± 2.030 10.080 ± 2.320
<0,0001
Evitar 1 RLA : R$ 44.000,00 (8 x R$ 5.500,00)
Feres F, et al. Arq. Bras. de Cardiol 2004;82:supl.Vll
Conclusões
•
•
•
•
•
•
•
Escolha difícil devido à baixa previsibilidade da reestenose
São seguros e eficazes mesmo para baixo risco
Não se conhece sub-grupo que não se beneficie
Não há aumento de complicações
Não adicionam complexidade ao tratamento
Não modifica o laboratório de hemodinâmica
Efetividade deve ser avaliada adequadamente
Conclusões II
•
•
•
•
Cuidado com contra-indicações aos anti-plaquetários
Nível sócio/econômico
Necessidade de cirurgia de grande porte em 2 anos
Prevalência de Dengue!!!!