A Revista Veja São Paulo, de 06/08/2014, divulgou a matéria “Operação Complicada” sobre a gestão das Operadoras de Saúde Suplementar, incluindo
sete respostas às dúvidas mais comuns dos clientes.
Como Operadora de Autogestão que administra Planos de Saúde Coletivos Empresariais sem fins lucrativos, a SABESPREV vem esclarecer seus
beneficiários sobre as principais diferenças entre as respostas sinalizadas pela Revista Veja São Paulo e as respostas que se enquadram à Legislação que rege os
Planos de Saúde administrados pela SABESPREV.
A imprensa, de forma geral, não esclarece à sociedade sobre estas diferenças de regras, o que pode ocasionar interpretações equivocadas. A SABESPREV esclarece
as diferenças e ressalta que atende todas as exigências e definições da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Conheça seus direitos
Sete respostas a dúvidas comuns dos clientes
Publicado na Veja São Paulo de 06.08.2014
Conheça seus direitos
Sete respostas a dúvidas comuns dos beneficiários
Como funciona na SABESPREV
1 – Uma operadora pode recusar a vender um plano a um
idoso ou a alguém com doença preexistente?
R: Não
R: Como Operadora de Autogestão, a SABESPREV não vende Planos
de Saúde. Os Planos só podem ser oferecidos aos empregados,
ex-empregados, aposentados e pensionistas das Patrocinadoras, que
podem incluir seus dependentes legais nos termos do Regulamento.
A SABESPREV também não faz qualquer tipo de restrição à adesão de
idosos e/ou pessoas com doenças preexistentes.
2 – Qual é o reajuste máximo permitido por ano?
R: Para planos individuais ou familiares: no caso dos antigos, o
valor é o estabelecido em contrato, ou o máximo fixado pela Agência
Nacional da Saúde Suplementar (ANS). Para os novos, vale o máximo
fixado pela ANS.
Para planos coletivos: se tiverem mais de trinta beneficiários, não
há regra. Se tiverem menos, o aumento precisa ser igual para todos
os contratos desse tipo de operadora. Além desse valor, as operadoras
têm o direito de impor mais um aumento de acordo com a faixa etária
do consumidor.
R: Os Planos de Saúde administrados pela SABESPREV são Coletivos
Empresariais. Nesta modalidade de Plano não há limite de reajuste
definido pela ANS. Os reajustes dos Planos Coletivos são calculados
por sua sinistralidade (relação entre receitas e despesas) a fim de
garantir o equilíbrio financeiro.
3 – Quais são os prazos máximos de carência que devo cumprir ao entrar em um plano?
R: Planos antigos*: os prazos estão estipulados no contrato
Planos novos**:
• No máximo 24h para urgências e emergências
• 180 dias para consultas, exames e cirurgias
• 300 dias para parto
R: - Plano Pleno: Se a adesão ao Plano ocorrer em até 30 dias da
admissão do empregado NÃO HAVERÁ CARÊNCIA.
- Planos 279, Especial, Executivo/A e Padrão/A: Se a adesão
ao Plano ocorrer em até 30 dias após o seu desligamento da
Patrocinadora NÃO HAVERÁ CARÊNCIA.
Após este prazo, as carências são:
• 24h para urgências e emergências, com duração de 12h,
• 60 dias para consultas,
• 90 dias para exames e internações,
• 300 dias para parto.
4 – A operadora tem de pagar os meus remédios?
R: Se o contrato prevê cobertura hospitalar, ela deve pagar pelos
medicamentos usados durante a internação. Em outros casos, isso
varia de acordo com o contrato. A medicação oral para câncer tem
cobertura obrigatória.
R: A cobertura dos Planos de Saúde da SABESPREV é ambulatorial
e hospitalar com obstetrícia e todos os medicamentos utilizados
durante a internação são cobertos pelo Plano. Além disso, os Planos
administrados pela SABESPREV cobrem todos os medicamentos
exigidos pela ANS (como os oncológicos, por exemplo) e mais alguns
Medicamentos Especiais de Alto Custo, não coberto pela maioria
das Operadoras. Informe-se no site!
5 – Posso saber o motivo de a operadora se recusar a cobrir
algum procedimento?
R: Sim. O cliente tem o direito de pedir uma justificativa, que deve ser
dada por escrito em até 48h.
R: Sim. O beneficiário tem o direito de pedir uma justificativa, que
deve ser dada por escrito em até 48h.
6 – A operadora pode descredenciar um hospital?
R: Para planos antigos*: não há regra clara
Para planos novos**: pode, desde que o substitua por um equivalente
e informe o consumidor e a ANS com trinta dias de antecedência.
R: Para o descredenciamento de hospitais existe regra específica da
ANS que as Operadoras devem seguir. Somente após a aprovação da
ANS o descredenciamento do hospital pode ser efetivado. Nem sempre haverá a necessidade de substituição. Isso denpenderá do perfil
do hospital a ser descredenciado e do restante da oferta existente.
7 – A quem poderei recorrer se não estiver satisfeito com o
meu plano?
R: ANS: é possível enviar uma queixa pelo 0800 701 9656 ou pelo site
www.ans.gov.br no ícone Central de atendimento ao Consumidor
Escritórios de advocacia: Vilhena Silva (3256-1283) e Chiavassa &
Chiavassa (3016-1600)
PROCON: 151 e site www.procon.sp.gov.br
R:
• À Central de Atendimento ao Participante pelo
08000.55.1827 (ligação gratuita),
• Ao Atendimento Pessoal na sede da SABESPREV ou nos
Pólos Regionais,
• À Ouvidoria da SABESPREV,
• Aos dirigentes e conselheiros da SABESPREV,
• À ANS.
Todos os planos da Sabesprev encontram-se de acordo com a Lei 9.656/98.
*Planos antigos: assinados ou atualizados antes de janeiro de 1999
**Planos novos: contratados a partir dessa data
No caso de dúvidas, ligue para
08000.551827 (ligação gratuita)