III Curso Nacional de Ventilação Mecânica
SBPT, São Paulo, 2008
Como diagnosticar e tratar a hiperinsuflação
pulmonar
Marcelo Alcantara Holanda
Prof Adjunto, Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará
UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza
[email protected]
O que vamos abordar ?
• Como diagnosticar a hiperinsuflação em
pacientes sob VM
• Métodos tradicionais e pesquisas recentes
para minimização da hiperinsuflação
Prevalência de pacientes com DPOC ou asma sob VM
• Asma
– 2% das admissões UTI, 1 a 2% dos pacientes sob VM
– Mortalidade: 10%
• DPOC
– 7 a 10 % dos pacientes sob VM
– Mortalidade: 25%
• III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J Bras Pneumol, 2007:
Jezler S, Holanda MA, José A, Franca S – VM na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Barbas CSV, Pinheiro BV, Vianna A, Casati A, José A, Okamoto V – VM na crise de asma
• Estebán A et al. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Critical
Care Med, 2008
Eefeitos da hiperinsuflação
Piora da mecânica
auto
PEEP
auto
PEEP
+
~ 70% dos pacientes em VM têm PEEPi
- DPOC / asma a PEEPi ~ 5,74 +/- 5,02 cmH2O
UTIresp, Fortaleza, 2004.
+
 DC
retificação do diafragma
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica
• Medida do volume ao final da inspiração
• Imagem
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica
• Volume pulmonar ao final da inspiração
• Imagem
Detecção da auto-PEEP pelo exame clínico
Inspeção, palpação e ausculta
Kress, O’Connor, and Schmidt AJRCCM 1999;159:290
• 503 observações – 71 pacientes
• Inspeção, palpação e ausculta
Examinador
VPP
VPN
Médico
1,00
0,63
Residente
0,89
0,55
Aluno
0,93
0,53
Todos
0,95
0,58
É fácil diagnosticar a presença, difícil descartá-la
Detecção da auto-PEEP pelo exame clínico
Inspeção, palpação e ausculta
Kress, O’Connor, and Schmidt AJRCCM 1999;159:290
A incidência de PEEPi é alta em outras situações clínicas além de DPOC ou asma
Quando “desconfiar” de hiperinsuflação no
paciente em VM:
• História de DPOC, asma ou broncoespasmo
• Pacientes com VE maior que 10L/min
• Frequência respiratória > 20irpm (↓ Te)
• Resistência elevada de vias aéreas (Raw>15cmH2O)
• Hipotensão inexplicável revertida durante
desconexões do ventilador
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica
• Volume pulmonar ao final da inspiração
• Imagem
Aparecimento da auto-PEEP no manômetro
zero fluxo
P=0
0
Fluxo exp
P=10
10
0
Pausa Expiratória
Mensuração da Ppausa e da auto-PEEP
Requer relaxamento muscular completo
12 = PEEPi
0
Pressão
35
Pausa expiratória
P via aérea
P alveolar
Tempo
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica
• Volume pulmonar ao final da inspiração
• Imagem
Pressão esofágica por experiência própria...
Pes
Fluxo
Pva
Vol
Invasiva, complicada, reservada
para pesquisas em fisiologia
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica, clássicas
• Volume pulmonar ao final da inspiração
• Imagem
Um paciente com broncoespasmo
intenso em VM invasiva
Pva
P resistiva
tempo
Curva fluxo vs volume em paciente com DPOC e broncoespasmo
VCV, VC:400mL
FLuxo:60L/min
f:12 irpm
PEEP:4cmH2O
Exp
Ins
Pré-BD
Pós-BD
DPOC, PS:15, PEEP:5cmH2O
Fluxo
L /s
0
Fluxo expiratório - auto-PEEP
Tempo, 12s
Curva fluxo vs volume em paciente com DPOC e secreção
CPAP
PS: 15 cmH2O
PEEP: 5 cmH2O
Exp
Ins
Pós-aspiração
DPOC, PS:15, PEEP:5cmH2O
Fluxo
L /s
0
 Freqüência respiratória,  TE
Tempo, 12s
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica, clássicas
• Volume pulmonar ao final da inspiração
• Imagem
Volume pulmonar ao final da inspiração
Tuxen DV: Am Rev Respir Dis 1989, 140:5-9.
Medida do volume pulmonar ao final da inspiração (VEI)
Apnéia de 20 a 40s após inspiração normal
VEI > 1,4L → hiperinsuflação significativa
Como detectar a hiperinsuflação?
• Exame clínico
• Pausa expiratória
• Pressão esofágica ou transdiafragmática
• Curvas de mecânica
• Imagem
Visualização da hiperinsuflação no Raio-X
Antes
Após BD + desinsuflação
>24,7cm,
Hiperinsuflação*
* Johnson MM et al. Radiographic assessment of hyperinflation. Chest, 1998
Como tratar a hiperinsuflação no paciente
em VM ?
• Estratégias ventilatórias:
– No momento da intubação
– Na fase de ventilação controlada
– Na fase de suporte parcial da ventilação
• Terapias adjuvantes
– Administração de broncodilatadores
– Aspiração de secreções respiratórias
Como tratar a hiperinsuflação no paciente
em VM ?
• Estratégias ventilatórias:
– No momento da intubação
– Na fase de ventilação controlada
– Na fase de suporte parcial da ventilação
• Terapias adjuvantes
– Administração de broncodilatadores
– Aspiração de secreções respiratórias
Efeito da ventilação manual com ambu em animal
auto-PEEP
Hiperinsuflação iatrogênica
Blanch L, Bernabé F, Lucangelo U. Measurement of airtrapping, intrinsic PEEP and
dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients. Resp Care, 2005
Como tratar a hiperinsuflação no paciente
em VM ?
• Estratégias ventilatórias:
– No momento da intubação
– Na fase de ventilação controlada
– Na fase de suporte parcial da ventilação
• Terapias adjuvantes
– Administração de broncodilatadores
– Aspiração de secreções respiratórias
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
(DPOC)
Coordenador: Sérgio Jezler (BA)
Relator: Marcelo A. Holanda (CE)
Objetivos clínicos
Diminuição da
hiperinsuflação
Reversão do
broncoespasmo
Objetivos da VM
(monitorização)
Manter:
Ppico < 45 cmH2O
Ppausa < 30 cmH2O
PEEPi < 10 cmH2O
Raw < 20 cmH2O
Estratégias
ventilatórias
 Ti e  Te
VC:6 a 9mL/kg
Fluxo: 40 a 80l/min
f < 10 a 12 irpm
7,40 > pH > 7,20
Hipercapnia permissiva
Titular a PEEP?
30
0
Pressão
Pva
Palv
P max
P alveolar
30
0
Aumento de fluxo na VCV
Fluxo
Volume
Tempo, (s)
30
P max
P alveolar
30
0
0
Pressão
Pva
Palv
Aumento de Volume corrente - VCV Texp necessário
p/ exalação do VC
Fluxo
Volume
Tempo, (s)
Qual a melhor combinação de ajustes da VM em um
paciente em estado de mal asmático?
VC
mL
500
f
rpm
15
Fluxo
L/min
30
Ti
(s)
1
Te
(s)
3
I:E
500
15
60
0,5
3,5
1:7
1:3
O Te é o principal determinante do alçaponamento de ar
500
12
60
0,5
4,5
1:9
500
20
60
0,5
2,5
1:5
Como tratar a hiperinsuflação no paciente
em VM ?
• Estratégias ventilatórias:
– No momento da intubação
– Na fase de ventilação controlada
– Na fase de suporte parcial da ventilação
• Terapias adjuvantes
– Administração de broncodilatadores
– Aspiração de secreções respiratórias
A modelo da queda d’água para explicação do
efeito da PEEPe em pacientes com PEEPi
Efeito da PEEP facilitando o disparo em paciente com
PEEPi por hiperinsuflação
Baixos níveis de PEEP são benéficos para interação paciente x ventilador
Marini, 1989
Dessincronia paciente x ventilador e VPS na DPOC
Fluxo
Pressão
Tobin, NEJM, 2001
Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
- O uso de VPS (ciclagem em geral com 25% do pico de fluxo)
em pacientes com DPOC pode gerar dessincronia
-Qual o impacto fisiológico da elevação do limiar de fluxo
inspiratório para a ciclagem da PS ?
-Métodos:
-10 pacientes intubados com DPOC – interação otimizada
-Teste com limiares de 10 a 70% do pico de fluxo
inspiratório
-Monitorização fisiológica
Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
Dessincronia paciente com
DPOC e ventilador, retardo
na ciclagem da PS
Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
Esforços ineficazes
Ciclagem (%-PFI) : 10%
25%
Traçado de um paciente representativo
50%
70%
Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
Esforço muscular respiratório
Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005
O incremento do limiar de ciclagem da PS melhora a sincronia e pode
reduzir a auto-PEEP. Significado clínico ?
Paciente com DPOC grave, difícil desmame, transferido
para UTI-Respiratória
• Necessitando sedação
frequente por agitação no
ventilador
• Uso de m. abdominal
Fluxo
20%
Pressão
Esforço exp
Paciente com DPOC grave, difícil desmame,
transferido para UTIR
• Re-ajuste da VPS - ciclagem
Fluxo
45%
Pressão
Paciente com DPOC grave, difícil desmame,
transferido para UTIR Melhor tolerância à VPS. Desmame com sucesso
Impacto do re-ajuste do critério de ciclagem?
Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure in
patients with airway obstruction during controlled ventilation
Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 2005
8 pacientes em VM
Modo Controlado
f: 6 irpm e VC:6mL/kg
Raw > 20cmH2O
PEEPi > 5cmH2O
4 - Asma, 4 - DPOC
Medidas:
- CRF
- P pausa
- PEEP total:i + e
- Curvas de fluxo isovolumétricas
- Gases sangüíneos
-Dados hemodinâmicos
Intervenção:
Aplicação de PEEP até 150% da PEEPi
Ajustes variados de f (rpm) e VC (mL/kg)
6
6
9
9
6
9
9
6
Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure in
patients with airway obstruction during controlled ventilation
Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 2005
Volume minuto: f x VC
36mL/kg
54mL/kg
54mL/kg
f:6
f:9
Monitorização da Capacidade Residual Funcional
81mL/kg
Paradoxical responses to positive end-expiratory pressure in
patients with airway obstruction during controlled ventilation
Maria Paula Caramez e col. HC, São Paulo, CCM, 2005
Tipos de resposta: Paradoxal
54mL/kg
Bifásico
Hiperinsuflação
54mL/kg
81mL/kg
f:6
f:9
f:9
Efeito da PEEPe sobre os fluxos expiratórios
ZEEP
Paciente com DPOC, UTIrespiratória- Hospital de Messejana
PEEP 8
Efeitos da CPAP (5, 10 e 15cmH2O) por VNI sobre o
parênquima pulmonar de pacientes com DPOC
Análise dos cortes de pulmão por TCAR agrupando
as regiões de ápice, hilo e base)
+
+
Simone Fortaleza, Mestrado
HUWC, UFC, 2006
Hiperinsuflação:
17%
22%
19%
18%
CPAP:
CPAP: 5cmH
010cmH
cmH22O
O
O
CPAP:
15cmH
22
O
Simone Fortaleza, Georgia Winkeler, Ricardo Reis, Eanes Pereira, Marcelo A Holanda
HUWC, UFC, 2006
Distribuição heterogênea da hiperinsuflação e possíveis
efeitos da PEEP/CPAP
4
10
10
4
PEEPi
6
6
PEEP 6
2
8
8
2
Unidades com diferentes PEEPi são inter-relacionadas
Efeitos da CPAP (5, 10 e 15cmH2O) por VNI sobre o
33
parênquima
pulmonar de pacientes com DPOC estável
32
% áreas hiperaeradas
31
30
SEM CPAP
CPAP 5 cmH2O
29
CPAP 10 cmH2O
CPAP 15 cmH2O
28
27
26
0
5
10
15
Simone Fortaleza, Mestrado
HUWC, UFC, 2006
25
Nível de CPAP
Como aplicar uma PEEPe em paciente com auto-PEEP?
PEEPe em paciente com PEEPi
ZEEP
PEEP 5
PEEPi+e
total 13
PEEPi
total 12
PEEP 10
PEEP 7
PEEPi+e
total 14
PEEPi+e
total 19
Abordagem da hiperinsuflação em paciente sob VM invasiva
ventilação controlada
Otimizar ajustes
VC: 6 a 9mL/kg
f < 10 a 12 irpm
Fluxo: 60L/min
PEEP 3 a 5cmH2O
Raw > 20cmH2O
Otimizar terapia
broncodilatadora
Raw < 20cmH2O
Auto-PEEP < 10cmH2O
P pausa < 30cmH2O
pH > 7,20
Manter parâmetros
Auto-PEEP > 10cmH2O
P pausa > 30cmH2O
Teste de desinsuflação
com PEEPe
UTI respiratória, Hosp Messejana, Fortaleza
Abordagem da hiperinsuflação em paciente sob VM invasiva
transição para desmame
Otimizar ajustes
PS conforme:
VC 5 a 6mL/kg
f respiratória < 20 irpm
CPAP: 3 a 5 cmH2O
Dificuldade de disparo
Esforços ineficazes +
Titular PEEPe
Conforto e sincronia
OK
Manter parâmetros
Esforço muscular
expiratório ++
Ajuste fino da PS
↑ % de ciclagem
UTI respiratória, Hosp Messejana, Fortaleza