Toxicidade Aguda por
Agentes Químicos Industriais
Eduardo M. De Capitani
Centro de Controle de Intoxicações
FCM-HC-UNICAMP
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de Vigilância Sanitária
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Toxicidade Aguda por Agentes
Químicos Industriais
 Via respiratória
–
–
–
–
Irritação de vias aéreas
Dano alveolar
Fibrose
Respostas alérgicas
 Via dérmica
– Irritação dérmica / queimaduras
– Absorção e efeitos sistêmicos
 Via digestiva – sempre complementar
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Respostas do Sistema
Respiratório à agressão tóxica
 Irritação de vias aéreas superiores
– Hidrossolubilidade da substância
– Broncoespasmo
• Irritação de terminações nervosa
• Via colinérgica (acetilcolina)
• Liberação de histamina
– Edema de mucosa
– Necrose
– Infecção secundária
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Respostas do Sistema
Respiratório à agressão tóxica
Bronquiolite obliterante (tardia)
 48 h - 7 dias depois do episódio agudo
NOx
O3
COCl2 (fosgênio)
Amônia
Cloro
SO2
HF
H2S
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Respostas do Sistema
Respiratório à agressão tóxica
 Dano celular difuso
–
–
–
–
Mecanismo oxidativo
Necrose
Alteração da permeabilidade
Edema pulmonar não hemodinâmico
• Substâncias menos hidrossolúveis (NOx)
• Hidrossolúveis em alta concentração
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Respostas do Sistema
Respiratório à agressão tóxica
Fibrose pulmonar
– Nodular = Silicose
– Difusa
• Asbestose
• Produto final de dano celular difuso
• Produto final de alveolites alérgicas e granulomatoses
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Respostas do Sistema
Respiratório à agressão tóxica
 Asma brônquica
– Mecanismo imunológico (IgE; linfócitos)
– Lista de 250 agentes em ambiente de trabalho
 Síndrome reativa das vias aéreas (SRVA)
– Hiperreatividade brônquica perene após
episódio irritativo agudo único no passado
 Alveolite alérgica (pneumonite alérgica)
– Alérgenos orgânicos e inorgânicos
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Classificação dos agentes químicos
por características físicas
 GASES: fluídos sem forma que permanecem no estado gasoso
nas condições normais de temperatura e pressão
 VAPORES: formas gasosas de substâncias normalmente
sólidas ou líquidas - volatilização de solventes / mercúrio / água
 FUMOS: condensação de metais com oxidação no nível
atmosférico: PbO, Fe2O3
 POEIRAS:particulado sólido formado por degradação mecânica
 NÉVOAS: subdivisão de matéria líquida - óleo de corte/ pintura
spray
 NEBLINAS: condensação de líquidos que volatilizaram
 FUMAÇAS: mistura de GASES + VAPORES + PARTICULADO +
NÉVOAS + NEBLINAS
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Asfixiantes
Simples
– Substância que ocupa o espaço do OXIGÊNIO
na árvore brônquica
• Gases nobres; CO2; metano, butano, propano (GLP)
Químicos
– Impedem a utilização bioquímica do O2
• A- atuam no transporte de O2 pela Hb
CO e metemoglobinizantes
• B- impedem o uso tecidual do O2
Cianeto e H2S
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Monóxido de Carbono
 Inodoro, incolor, mais pesado que o ar
 Fontes de exposição:
– 80% das mortes em incêndios
– Ar atmosférico urbano: de 1 ppm a 140 ppm
– Queima de combustíveis carbonáceos
•
•
•
•
•
•
•
Mineiros subterrâneos
Fundições / siderurgia
Motores a explosão em geral
Grupos geradores a diesel
Bombeiros
Policiais de trânsito
Garagistas
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Monóxido de Carbono
Outras fontes:
– Metabolismo de Cloreto de Metileno
(dicloroetano)
• 75% = CO2; 20% = CO; 5% exalado inalterado
– Catabolismo de hemoproteínas:
• Hemoglobina
• Mioglobina
• Citocromo
Produz cerca de 0,5% a 3% de COHb
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O2
O2
O2
O2
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Curva de Dissociação da Hemoglobina
SaO2 %
100
80
60
40
20
0
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Equação de Haldane
CO Hb
PaCO
M x
Hb 02
Pa O2
M = constante (para o homem = 245)
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% CO
no ar
Período de exposição em minutos
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Mecanismo de ação tóxica do CO
1. Ligação forte com a Hb formando COHb
que leva à hipóxia
2. Deslocamento da curva de dissociação
da Hb para a ESQUERDA
3. Ligação com outras hemoproteínas:
–
10 a 15% do CO inalado se liga à mioglobina
e à citocromo oxidase
4. Inibição de outras enzimas
–
Altera metabolismo de SNC
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Curva de Dissociação da Hemoglobina
SaO2 %
100
80
60
40
20
Deslocamento para a
esquerda
0
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Monóxido de Carbono
Diagnóstico da Intoxicação
SINAIS E SINTOMAS de HIPÓXIA
•
•
•
•
Tontura
Tinitus
Cianose
Sedação
•
•
•
•
Cefaléia
Dispnéia
Agitação psicomotora
Coma
LABORATÓRIO
•
•
•
•
COHb elevada – VR = 2 a 3% (tabagistas, até 10%)
pO2 baixa ou nl
Sat Hb baixa
Acidose
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Critérios para tratamento
•
•
•
•
•
HbCO > 25%
HbCO > 15%, em isquêmicos
Alterações do ECG
Sintomas neuropsiquiátricos
PaO2 < 60 mm Hg
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Fatores interferentes na
toxicidade do CO
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Concentração de COHb prévia
Tempo de exposição
Atividade metabólica durante exposição
Volume-minuto (ventilação)
Doenças cardiovasculares e pulmonares
associadas
Hábito tabágico
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Meia Vida da COHb
Ar ambiente (O2 = 21%) = 4 a 6 horas
O2 a 100% = 60 a 90 minutos
O2 hiperbárico (3 atmosferas) = 25 minutos
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Metemoglobinemia
HbFe2+
+
O2
------->
HbFe3+O2
MetaHb = HbFe3+, sem O2
Incapaz de carregar O2
 hipóxia tecidual
 deslocamento da curva de dissociação para a
esquerda
 pO2 e pCO2 normais
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Metemoglobinemia
Mecanismos naturais de manutenção da
Hb na forma ferrosa HbFe2+:
– NADH como doador de elétrons: 95%
– NADPH, via G6PD e glutation peroxidase = 5%
 sistema ligado à ação do Azul de Metileno como
redutor da HbFe3+
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Metemoglobinemia
Valores normais até 1%
Oxidação da Hb por substâncias tóxicas
HbM = Fe está sempre na forma férrica
• herança heterozigótica
• 15 a 30% de MeHb
Déficit de NADH-redutase
• 10 a 15% de MeHb
Déficit de NADPH-redutase
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 pouco importante
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Metemoglobinemia
Causadores de MeHb
– Anilinas
– Nitratos e Nitritos
•
•
•
•
NOx
nitrito de prata
nitrito de amila
nitroglicerina
– Nitrofenóis
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Metemoglobinemia
Sulfonamidas
–
–
–
–
dapsona
sulfanilamida
sulfapiridina
Sulfatiazol
Pyridium
– corantes AZO - pigmentos sintéticos do grupo azóico, a
maior parte deles sintetizada a partir do alcatrão do carvão
mineral
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MetaHb
Sinais e sintomas associados
 0 - 3%
sem sintomas
 3 - 15%
nenhum ou
leve acinzentado cutâneo e mucoso
 15 -20%
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cianose assintomática
sangue achocolatado
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MetaHb
Sinais e sintomas associados
20 - 50% intolerância a esforços
cefaléia, fadiga
tonturas/síncope, dispnéia
leve, mal estar
50 - 70% taquipnéia, acidose
metabólica, arritmias
depressão SNC
sensação de morte iminente
convulsões, coma
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Metemoglobinemia:
Tratamento





Afastamento da exposição
Descontaminação externa e interna
O2
Ácido ascórbico (nos casos leves)
Azul de metileno endovenoso
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Metahemogobinemia:
Tratamento
 Azul
de metileno:
– se MeHb > 30%
– age na via NADPH-redutase como carreador
de elétrons
Inconvenientes: causa efeitos colaterais
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Azul de metileno
Produto utilizado : Cloreto de tetrametiltionina
 1 a 2 mg/kg (0,1 a 0,2 mL/kg)
 EV lento, em 5 a 10 minutos
 repetir após 1 a 2 horas se MeHb permanecer > 30%
Causas de falhas no tratamento:
 deficiência de NADPH-redutase
 deficiência de G6PD
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Azul de metileno
Efeitos colaterais ????????????????
– pode produzir MeHb
– dose tóxica: 7 a 15 mg/kg
– mecanismo tóxico: ação oxidante
 Hemólise
Sintomas
tontura, mal estar, angústia, cefaléia, tremores,
taquicardia, dor precordial, náusea e vômitos
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Asfixiantes Teciduais
Cianeto (CN)
Fontes industriais:
•
•
•
•
•
•
galvanoplastia
extração de ouro e prata
têmpera de metais
processos fotográficos
produção de acrilonitrila, acetonitrila, gliconitrila
fabricação de pesticidas e fumigantes
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Cianeto
Produtos tóxicos de combustão
– Nylon
– PVC
– Polituretano
– Plásticos
– Lã e Seda
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 NH3 + HCN
 COCl2 + HCl
 HCN + isocianatos
 HCl + NH3 + HCN
 NO2 + NO + COCl2
 SO2 + H2S + HCN + NH3
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Cianeto
Mecanismos fisiológicos de desintoxicação:
– excreção pulmonar
– ligação com cisteína
– ligação com hidroxicobalamina
– oxidação
– via do tiossulfato e rodanese
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Cianeto
Enzimas inibidas pelo CN
– xantina oxidase
– anidrase carbônica
– nitrito oxidase
– 2-ceto-4-hidroglutarato aldolase
– acetato descarboxilase
– succinato desidrogenase
– citocromo oxidase
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Cianeto
Sinais e sintomas
– cefaléia, vertigem, prostração,
ansiedade, agitação, sensação de morte
iminente, trismo, opistótono,
convulsões, coma
– taquipnéia
– hipertensão com bradicardia reflexa
– arritmias e taquicardia
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Cianeto
Dados diagnósticos importantes:
–
–
–
–
conhecimento da ocupação do paciente
odor de amêndoas amargas no ar exalado
taquipnéia e agitação, sem cianose
sangue venoso vermelho brilhante
– confusão com oxicarbonismo
 fazer COHb e gasometria
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Tratamento da intoxicação por
CIANETO
 O2 a 100% ??
 Respiração boca a boca ??
 Nitrito de amila inalatório
 1 ampola aplicada em gase, durante 15 seg a
cada min, até a aplicação do nitrato de sódio
 Nitrato de sódio
 NaNO2 3% = 10 mL EV em 2 a 4 min lentamente
 pode causar hipotensão grave
 Tiossulfato de Na (hipossulfito de Na)
 25% = 50 ml EV
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SANGUE
HbFe2+
NO2
MeHbFe3+
-
nitritos
nitratos
TECIDOS
Citocromo
oxidase - Fe3+ CN
cianetos
MeHbFe3+ CNHbFe2+
CN-
Tiocianato
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Na2S2O3 tiossulfato de Na
URINA
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Tratamento da intoxicação por
CIANETO
 O2 hiperbárico ?
 Casos de ingestão
 lavagem gástrica com oxidantes
• tiossulfato de Na a 5%
• KMnO4 a 0,1%
• H2O2 3% diluída 1:5
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Tratamento da intoxicação por
CIANETO
Mecanismos de ação dos antídotos:
– Nitrito de amila e Nitrato de Sódio
 formação de MeHb
 MeHb + CN = ciano-MeHB, deslocando o CN da
citocromo oxidase
– Tiossulfato de Na
via rodanese - converte cianeto em tiocianato que
é excretado pela urina
– Agentes oxidantes
transformam cianeto em cianato (menos ativo)
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Tratamento da intoxicação por
CIANETO
Outros antídotos disponíveis:
1. EDTA dicobalto (Kelocyanor®)
• 600 mg EV
• quela o íon CN, promovendo excreção renal
Efeitos colaterais
taquipnéia, instabilidade hemodinâmica
Vantagens
rápida administração, início rápido do efeito,
não forma metemoglobina, efetivo mesmo quando tardio
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Tratamento da intoxicação por
CIANETO
Outros antídotos disponíveis:
2. Hidroxicobalamina + Tiossulfato
• liga-se com CN, formando cianocobalamina
• Provoca a excreção renal da cianocobalamina
• atravessa a barreira hematoencefálica
• cede CN para o sistema rodanese + tiossulfato
Posologia: 4 g hidroxicobalamina + 50 ml tiossulfato
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