Centro de Estudos
ENSP/Fiocruz
27Junho12
Etica na pesquisa e direito ao acesso
ao diagnóstico, prevenção e tratamento
Dirceu B. Greco
Professor Titular
F. Medicina UFMG
Diretor
Depart. de DST, Aids e Hepatites Virais
SVS/Ministério da Saúde
Pesquisa
As diretrizes internacionais
Declaração de Helsinque – Item 30
2008
Autores e editores têm todas obrigações éticas em relação à
publicação dos resultados das pesquisas.
•Os autores respondem pela precisão dos resultados e com o
dever de disponibilizar ao público estes resultados.]
• Tanto os resultados positivos quanto os negativos devem ser
publicados ou, outrossim, disponibilizados ao público.
•As origens dos financiamentos, as afiliações institucionais e
os conflitos de interesses devem ser declarados na
publicação.
•Os relatórios das pesquisas que não estejam em
conformidade com os princípios desta Declaração não devem
ser aceitos para publicação.
Declaração de Helsinque
Assembléia Geral da Associação Médica Mundial
Seoul, 18 de outubro de 2008
USO DO PLACEBO
Proposta aprovada em 2008
Proposta brasileira defendida
pela AMB e pelo CFM
O uso de placebo é aceitável em
pesquisas quando não existe
tratamento comprovado atual;
ou quando, por razões
metodológicas convincentes e
cientificamente sólidas o uso do
placebo for necessário para
determinar a eficiência ou
segurança de uma intervenção; e
o paciente que o recebe não
estará sujeito a qualquer risco
sério ou dano irreversível
Os benefícios, riscos, ônus e
efetividade de um novo método
deve ser testado em comparação
aos melhores cuidados
comprovados, exceto na seguinte
circunstância:
- O uso do placebo ou nenhum
tratamento, é aceitável em
estudos onde não existe um
método eficaz comprovado
Declaração de Helsinque
Assembléia Geral da Associação Médica Mundial
Seoul, 18 de outubro de 2008
ACESSO PÓS-ESTUDO
Proposta aprovada em 2008
Proposta brasileira defendida pela
AMB e pelo CFM
Na conclusão da pesquisa, os pacientes
voluntários participantes do estudo
devem ser informados sobre os
resultados e têm o direito a
compartilhar qualquer benefício que
dela resulte, por exemplo, o acesso a
intervenções identificadas como
benéficas ou outros cuidados
apropriados e benefícios.
Todos os pacientes que entram em um
estudo devem ter assegurados acesso
aos melhores métodos provados
profiláticos, diagnósticos e
terapêuticos identificados pelo estudo.
Antes do inicio do ensaio, todos os
responsáveis pela pesquisa devem
concordar através de processos
participatórios nos mecanismos para
prover e sustentar tais cuidados e
tratamentos.
Ainda é possível piorar?!
Proposta do FDA de retirar a Declaração de Helsinque
para o registro de novos medicamentos (Set. 2004)
• Resumo:” O FDA está propondo revisar suas diretrizes
relacionadas à aceitação de estudos realizados fora dos
EUA e não conduzidos sob uma IND ( Investigational New
Drug), como base para uma IND ou como aplicação para
comercialização de um medicamento ou produto biológico.
Estamos propondo substituir o requisito que estes
estudos sejam conduzidos de acordo com os princípios
éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque pelo
requisito que sejam conduzidos de acordo com as boas
normas clínicas (GCP), incluindo avaliação e aprovação
por um comitê de ética em pesquisa independente. Esta
nova proposta tem a intenção de atualizar os padrões de
aceitação de estudos realizados fora dos EUA (não IND) e
de assegurar a qualidade e a integridade dos dados
obtidos de tais estudos.
AS NORMAS ÉTICAS BRASILEIRAS
PARA PESQUISA BIOMÉDICA
Equidade
Resoluções do Conselho Nacional de Saúde
• 1988: Resolução CNS 01/88
• 1996: Resolução CNS 196/96: Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos
• 1999: Resolução CNS 292/99: normas específicas para
protocolos de pesquisa com cooperação estrangeira, mantendo o
requisito de aprovação final pela CONEP, após aprovação do CEP
• 2000:Resolução CNS 301/00: Posicionamento do CNS e
CONEP contrário a modificações da Declaração de Helsinque
que diminuam os direitos dos voluntários.
Brasil - Comissões de Ética em
Pesquisa registrados na CONEP - 2010
1
3
99- Nordeste
39- Norte
10
19
4
13
7
2
4
6
29
3
34– Centro-oeste
12
CONEP
14
68
10
5
165
36
4
10
20
4
2
301- Sudeste
58
25
Total: 602
47
108- Sul
Fonte: CONEP/CNS/MS
Agosto /2008
RESOLUÇÃO 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
EQUIDADE
• III.3 –A pesquisa em qualquer área do conhecimento,
envolvendo seres humanos deverá observar as seguintes
exigências:
p) Assegurar aos sujeitos da pesquisa os benefícios
resultantes do projeto, seja em termos de retorno
social, acesso aos procedimentos, produtos ou
agentes da pesquisa;
Helsinque parágrafo 19 – Pesquisa médica só se
justifica se houver perspectiva razoável que as
populações com quais a pesquisa é desenvolvida
serão beneficiadas pelos resultados da pesquisa
http://www.in.gov.br
http://portal.in.gov.br/in
Norberto Bobbio
Fundamentos dos Direitos Humanos,
1964
• “..o problema mais grave dos nossos
tempos, em relação aos direitos
humanos, não é estabelecer seus
fundamentos mas protegê-los.”
Vulnerabilidade
• Voluntário
• Pesquisador
• Instituição
• País
MAIORIA DOS VOLUNTÁRIOS DE NOSSOS ENSAIOS CLÍNICOS
Vulnerabilidade
• Voluntário
• Pesquisador
• Instituição
• País
Vulnerabilidade e
Conflito de interesse
Thompson definiu Conflito de interesse como um conjunto de
condições nas quais o julgamento de um profissional a respeito
de um interesse primário tende a ser influenciado indevidamente
por um interesse secundário.
Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993;329:573-6
James, A, Horton, R Commentary The Lancet's policy on conflicts of interest
Lancet 2003; 361:8-9Greco, DB, Diniz, NM. Conflicts of interest in research involving human
beings International Journal of Bioethics 2008; 19 (1-2): 143-154
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals International
Committee of Medical Journal Editors JAMA1993;269(17):2282-2286.
Percepção da influência exercida pelos
representantes farmaceuticos na prescrição*.
•
•
Percentual de residentes (n = 102) que acreditam que os
representantes farmacêuticos influenciam a prescrição de colegas
(barra escura) e a sua própria (barra clara).
Os residentes acreditam ser menos sujeitos a influência que outros
médicos (p < 0.0001 by McNemar's chi-square test).
*Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of
medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001
May;110(7):551-7. PMID: 11347622
U.S. Bioethics Panel to Review Clinical
Trials Around the World
The United States issued an unusual apology Friday to Guatemala for an experiment conducted.
A historian at Wellesley College shocked the nation last October with the revelation that, from
1946 to 1948, a U.S. Public Health Service researcher deliberately exposed Guatemalan
prisoners, soldiers, and others to syphilis and gonorrhea. “Normal Exposure” and
Inoculation Syphilis: A PHS “Tuskegee” Doctor in Guatemala, 1946–1948” Susan M.
Reverby
Here's the statement issued jointed by Secretary of State Hillary Clinton and Health and Human
Services Secretary Kathleen Sebelius.
• "The STD inoculation study conducted from 1946-1948 in Guatemala was clearly unethical.
Although these events occurred more than 64 years ago, we are outraged that such
reprehensible research could have occurred under the guise of public health. We deeply
regret that it happened, and we apologize to all the individuals who were affected by such
abhorrent research practices. The conduct exhibited during the study does not represent the
values of the United States, or our commitment to human dignity and great respect for the
people of Guatemala. The study is a sad reminder that adequate human subject safeguards
did not exist a half-century ago.
Secretary of State Hillary Clinton and HHS Secretary Kathleen Sebelius issued a statement of
apology to Guatamala for the same experiment:
• Today, the regulations that govern U.S.-funded human medical research prohibit these kinds
of appalling violations. The US is unwavering in our commitment to ensure that all human
medical studies conducted today meet exacting U.S. and international legal and ethical
standards. In the spirit of this commitment to ethical research, we are launching a thorough
investigation into the specifics of this case from 1946. In addition, through the Presidential
Commission for the Study of Bioethical Issues we are also convening a body of
international experts to review and report on the most effective methods to ensure that
all human medical research conducted around the globe today meets rigorous ethical
standards.
Discussão Ultrapassada
Acesso Universal
Desigualdade e Pesquisa Clínica
90% dos recursos para pesquisa são gastos com patologias
que atingem 10% da população mundial
Apenas 1% dos novos fármacos para doenças
neglicenciadas
1975-1999: 1393 novos fármacos comercializados
Doenças tropicais: 13
Tuberculose: 3
Em 2005 foi estabelecida a Rede Nacional de Pesquisa Clínica em
Hospitais de Ensino, visando desenvolver pesquisas prioritárias para a
Saúde da população brasileira (MS-MCT/CNPq-FINEP)
Discussão ultrapassada
UNAIDS 2000 Considerações éticas em pesquisa com
vacinas preventivas contra o HIV:
“No presente não há consenso universal em relação ao nível de
cuidados e tratamento que deve estar disponível para o voluntário”.
UNAIDS 2007 Consideraçoes Éticas para Ensaios
Biomédicos de Prevenção do HIV
Item 14: Cuidados e Tratamento
• Voluntários de ensaio de pesquisa de prevenção do HIV que se infectarem
devem ter acesso aos melhores regimes de tratamentos internacionalmente
aceitos.
Item 15: Grupo controle
• Voluntários que recebem o produto em teste bem como os do grupo controle
devem ter acesso a todas as medidas preventivas de redução de risco
estabelecidas como efetivas.
• O uso de placebo é eticamente aceitável somente quando não existe um método
de prevenção do HIV do tipo a ser estudado que tenha se mostrado efetivo em
populações comparáveis.
documento UNAIDS/ 007.XXE /JC1349E
Circunstâncias selecionadas nas quais o ensaio clínico
não deve ser realizado
Quando não existe a capacidade para conduzir avaliação
científica e ética adequada e independente
Quando não pode ser obtida a participação realmente
voluntária e o consentimento livre e esclarecido
Em locais onde as condições claramente podem aumentar ou
potencializar a vulnerabilidade ou facilitar a exploração
Quando não foram alcançados acordos entre os interessados
na pesquisa quanto aos padrões de prevenção, questões de
confidencialidade e acesso a cuidados e tratamentos médicos
Quando não foram alcançados acordos quanto a
responsabilidades e planos para a fabricação do produto do
ensaio clínico (drogas, medidas preventivas ou procedimentos)
que seja comprovadamente seguro, eficaz e acessível
financeiramente às comunidades e países onde foi testado
WHO Guidance on ethics of Tuberculosis prevention, care and control, Geneva, Switzerland 2010, 29 p. (ISBN 978 92 4 150053 1)
Epidemia da AIDS - 2010
Brasil
06/06 e
2006 Re
global
Investimento em 21 medicamentos antiretrovirais distribuídos pelo SUS
Brasil 2010-2011
O MS utiliza 72% do orçamento para ARV (US$ 400 milhões) com
medicamentos importados, sendo que deste montante 60%
(US$ 241 mi) para a aquisição de 5 deles
Percentual de pacientes que utilizam
• Lopinavir/r US$ 823,00
20,7%
• Darunavir US$ 6.037,00
17,9%
• Raltegravir US$ 5.870,00
14,2%
• Atazanavir US$ 1.445,00
12,6%
• Tenofovir
18,2%
Exemplo de medicamentos produzidos no Brasil
• AZT/3TC/NEV – US$1,13 – Paciente/ano = US 682,00
Brasil decreta licenciamento compulsório do
Efavirenz (4 de maio de 2007)
•
O presidente Lula assinou pela primeira vez um decreto para o licenciamento
compulsório de um medicamento anti-retroviral. A Merck, produtora do Efavirenz teve
7 dias para se pronunciar após a declaração de interesse público (Portaria 886 de
24.04.07) e ofereceu desconto de 30% sobre o preço atual de US$ 1,59/comp. Essa
proposta foi considerada insatisfatória, já que o Brasil pode conseguir o produto até
por US$ 0,45.
•
O licenciamento compulsório permite que o Ministério da Saúde importe versões genéricas do Efavirenz
de laboratórios pré-qualificados pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A qualidade, a segurança e
a eficácia do medicamento importado estão asseguradas pelos testes de bioequivalência e
biodisponibilidade exigidos. Atualmente, três laboratórios indianos atendem as exigências da OMS. São
eles: Cipla, Ranbaxy e Aurobindo.
O Efavirenz é o medicamento importado mais utilizado no tratamento da AIDS, sendo utilizado por 38%
dos pacientes. Estima-se que até o final deste ano, 75 mil das 200 mil pessoas farão uso daquele
medicamento.
Atualmente é de US$ 580,00 o custo por paciente/ano, com gasto total de US$ 42,9 milhões para 2007.
Os preços do genérico variam de US$ 163,22 a US$ 166,36 por paciente/ano. Assim, com o
licenciamento compulsório, a redução de gastos em 2007 será em torno de US$ 30 milhões. A estimativa
de economia até 2012, quando expira a patente do Efavirenz, é de US$ 236,8 milhões.
•
•
•
A decisão do governo brasileiro está em absoluta conformidade com os
preceitos nacional e internacionalmente exigidos. O licenciamento compulsório
por interesse público caracteriza-se como medida legítima e necessária para a
garantia do acesso ao Efavirenz a todos os pacientes que fazem uso do medicamento
fornecido pelo Programa Nacional de DST/Aids.
www.tjrs.jus.br
"Health industry practices that create conflicts of interest: a policy proposal for
academic medical centers"
Troyen Brennen (Harvard Medical School) and Jeffrey Kassirer (former editor of the New England
Journal of Medicine) *
Brennen, Rothman et al. recomendam que sejam banidos todos os presentes,
honorários, seminários, viagens e quaisquer outras benesses fornecidas direta ou
indiretamente pela indústria aos médicos;
Recomendam acabar com amostras grátis. Além disto propagandistas seriam
impedidos de entrar em instituições médicas e de presentear, oferecer almoços e
seminários para os estudantes e residentes.
Em outras palavras, a profissão médica retomaria o controle de sua atividade.
A indústria poderia continuar contribuindo para a pesquisa e educação continuada, mas
somente através de canais apropriados e toda a contribuição e seu uso seria
publicamente acessível.
A indústria nao teria influência no desenho, interpretação ou publicação dos ensaios.
Ensaios com resultados não favoráraveis, seja por ineficácia ou novos efeitos colaterais
deverão ser também divulgados.
* Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, Blumenthal D, Chimonas SC, Cohen JJ, Golden J, Kassirer JP, Kimball H, Naughton J, Smelser
N. Health industry practices that create conflicts of interest: a policy proposal for academic medical centers. JAMA, Jan. 25,
2006;295(4):429-433.
Conclusões, perspectivas e
Desafios
EMANCIPAÇÃO E EQUIDADE
1. Pesquisa com seres humanos é necessária para
o desenvolvimento de medicamentos e vacinas
eficazes;
2. As pesquisas devem ser relevantes e seus
resultados aplicáveis (equidade e justiça) e
sustentáveis;
3. Se os padrões éticos forem diminuídos será
muito difícil sua recuperação futura. Será
necessário que os padrões éticos sejam
internacionalmente aplicáveis;
D. Greco
EMANCIPAÇÃO E EQUIDADE
5. Existe realmente a necessidade de melhores métodos
preventivos, de medicamentos e vacinas mais eficazes e
acessíveis;
6. Entretanto, a verdadeira urgência é para que todos tenham
acesso (Preços adequados, transferência de tecnologia,
produção local, serviços de qualidade) ao que se mostrar
eficaz, enquanto os ensaios clínicos podem e devem ser
realizados em comunidades/países com menor
vulnerabilidade.
7. Há que se estabelecer regras também claras não só para
dar transparência a possíveis conflitos de interesse mas
principalmente para limitá-los
PERSPECTIVA
Utilizar o aparente sucesso da
implantação de normas claras e justas
para a realização de pesquisas na
tarefa mais difícil de aplicação prática
dos seus resultados.
DESAFIOS DA PESQUISA EM PAÍSES
EM DESENVOLVIMENTO
Necessidades
• Informação e
educação
• Vontade política
em contextos de
recursos escassos
• Ambiente social
adequado
Ação
• Baixo custo, pouco
controverso
• Caro, há outras
prioridades
• Necessita modificações
globais para diminuir as
obscenas disparidades;
raramente discutido
Encerro com três citações
Thucydites (Guerra do Peloponeso)
A Justiça só será alcançada quando
aqueles que não são injustiçados se
sentirem tão indignados quanto
aqueles que são.
Eu acredito que:
A Justiça só prevalecerá quando
aqueles afetados e indignados
pela injustiça forem capazes de
se emanciparem para a luta por
seus direitos, SEM FRONTEIRAS.
“Empoderamento”
José Marti
Meu país é a
humanidade
Emancipação
As Cidades Invisíveis - Ítalo Calvino
"O inferno dos vivos não é algo que será;
se existe, é aquele que já está aqui, o inferno no
qual
vivemos
todos
os
dias,
que
formamos
estando juntos.
Existem duas maneiras de não sofrer.
A primeira é fácil para a maioria das pessoas:
. Aceitar o inferno e tornar-se parte deste até o
ponto de deixar de percebe-lo.
A
segunda
é
arriscada
e
exige
atenção
e
aprendizagem contínuas:
Tentar saber quem e o que, no meio do inferno,
não é inferno, e preservá-lo e abrir espaço."
Muito obrigado
FAÇA O TESTE
DE AIDS,
FAÇA
SÍFILIS
E O TESTE
DE
HEPATITE AIDS,
SÍFILIS E
HEPATITE
Brasil
Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
[email protected]
www.aids.gov.br