Dependência Química Entre Médicos: Projeto
de Pesquisa
Hamer Nastasy Palhares Alves
Orientador:
Luiz Antônio Nogueira Martins
journal club, 14 de novembro de 2003
Roteiro
 Caracterização do Problema e Implicações
 Estudo inicial
 Descrição da Rede de Apoio a Médicos
 Descrição do Projeto de Pesquisa
 Discussão
Bloco I
Epidemiologia
Dependências tem a mesma prevalência da
população geral
Para
Benzodiazepínicos
e
opióides
freqüência é maior.
(Emergência, Anestesiologia e Psiquiatria)
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a
Pontos Chave
Identificação é geralmente mais difícil
O prognóstico, uma vez em tratamento, é
melhor
Programas específicos para Assistência.
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Epidemiologia
População Estudada
Terminologia
Critérios Diagnósticos
Mudanças com o tempo?
Problemas acerca de anonimato.
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EPIDEMIOLOGIA - Geral
Mesmos índices da população geral
Menores índices se comparado com outras
ocupações
Maiores índices de uso com:
Benzodiazepínicos
Opióides prescritos
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Estudantes
Uso começa antes da faculdade
Tipos de substâncias similares à população
Abuso e Dependência de Álcool é variável
Uso e Dependência de outras drogas é menos
comum
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Residentes
Taxas de abuso e dependência é de 10-14%
Álcool & drogas ilícitas começam antes da
residência
Benzodiazepínicos & opióides começam durante:
“Auto-medicação”
 Auto-prescrição
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Médicos
Prevalência de problemas é de 8-12%
Uso
e abuso de opióides prescritos
benzodiazepínicos é 5X mais prevalente
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e
Por Especialidade
 Maior Freqüência
 Menor Freqüência
Medicina de Emergência
G.O.
Psiquiatria
Patologia
Anestesiologia
Radiologia
Pediatria
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Razões de Uso
Razões
Recreacional
Melhora do desempenho
Auto Medicação
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Fatores de Risco
História Familiar
Características de Personalidade
Religiosidade
Saúde/Estilo de Vida
ESTRESSE???
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Sinais de Alerta








Isolamento
Discussões freqüentes
Desorganização, Inacessibilidade
Faltas freqüentes
Visitas a pacientes em horários impróprios
Prescrições para familiares
Tentativa de suicídio
Overdose
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Demora na Detecção:
Poucos controles formais
Independência
“Negação Maligna”
“Eu posso cuidar de mim mesmo”
“Conhecimento é protetor”
Medo das conseqüências
“Conspiração do Silêncio”
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“Conspiração do Silêncio”
Família, colegas e o médico não rompem o
silêncio acerca do problema por:
Preocupação e temores em relação ao
tratamento
Medo e Intimidação
“Orgulho Profissional”
Medo de perder a reputação
Aspectos Financeiros
Medo de acusar o colega sem ter provas
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Tratamento
Dados Variáveis
Maioria dos estudos mostra melhores resultados
que a população geral
70-80% “sucesso”
pouca correlação com a substância
pouca correlação com a especialidade
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Tratamento
Tratamento Ambulatorial
É o melhor setting pois nesta abordagem as
mudanças biológicas ocorrem ao mesmo
tempo das psicológicas
Internação
Deve ser reservada para situações críticas e
de preferência em Unidades Gerais para
preservar a reputação do colega médico,
driblando resistências ao tratamento. (Talbott,
Farley)
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Tratamento
Objetivos
Abstinência
Aceitação do Conceito de Abuso/Dependência
Identificação de problemas, fatores de risco
para recaídas.
Seguimento a longo prazo
Abordagens não medicamentosas para lidar
com
os
problemas
(reduzir
otimismo
farmacológico)
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“Re-entrada”
 A maioria volta a exercer a Medicina
 Mudança de Especialidade (“Re-entrada”)
 Restrições nas Prescrições
 Alterar a Jornada de trabalho, plantões
 Especialização em Dependência
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Fatores Preditores
Na literatura, características individuais são os
preditores mais consistentes de mudança no
padrão de uso.
Menor nível educacional e menor renda1,2,3
Situação instável no emprego são fatores de pior
prognóstico4
Melhor prognóstico para mulheres5 (?)
Fatores étnicos também não são bem
explorados.
Pior prognóstico para indivíduos mais jovens6
¹Institute of Medicine, 1990
²McLellan, 1983
³Polich et al., 1980
4Vaillant, 1988
5Anglin
et al., 1987
6Brewer et al., 1998
Fatores Preditores
Maior nível de consumo é relacionado a pior
desempenho no tratamento1,2,3
Indivíduos dependentes de drogas têm menores
taxas de retenção e abstinência
que
dependentes de álcool 4,5
Fatores motivadores para a mudança, internos e
externos (prontidão para a mudança, pressão de
empregadores, pressão legal) são relacionados a
melhora do desfecho a curto-prazo6
¹Simpson et al. 2002
²McLellan et al., 1983
³Carrol et al., 1993
4Miller et al., 1990
5Weisner,
2000
6Miller & Rollnick, 1991
Fatores Preditores
Características do tratamento, como intensidade
e “retention”, são relacionadas a efeito mais
longo.
Outros estudos mostram que mudanças a
longo-prazo não ocorrem tipicamente com um
único
tratamento
e
readmissões
são
importantes em promover recuperação a longoprazo.
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PROGRESSION
 Family
 Community
 Finances
 Spiritual/emotional
 Physical health
 Job performance
Often one of the last things affected
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Fatores de Risco
 História Familiar
 Características de Personalidade
 Estilo de Vida
 Stress???
 Disponibilidade???
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Comorbidades
Bloco II
Estudo Transversal
Problemas em Decorrência do Uso de
Substâncias
100
50
0
Na profissão
No Casamento
No Exercício
Internado
Acidente Auto
Perda de Emprego
Problemas c/ Justiça
C/ o Conselho Regional
Especialidades
OUTRAS
32%
CLINICA GERAL
25%
ANESTESIA
12%
PSIQUIATRIA
5%
GINECOLOGIA
6%
PEDIATRIA
8%
CIRURGIA
12%
Substâncias Consumidas
160
140
120
100
80
60
40
20
0
ALCOOL
NUMERO
150
BZDs
67
COCAINA
66
MACONHA
56
OPIACEOS
54
ANFETAMINAS
24
SOLVENTES
1
Comorbidades
P
DE
ÃO
S
S
RE
25
20
NS
A
TR
O
N
R
TO
LA
O
P
BI
T
P
R
AL
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SO
R
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15
10
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G
...
A
R
5
0
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Bloco III
Rede de Apoio a Médicos
Convênio entre o Conselho Regional de Medicina
e a Escola Paulista de Medicina.
Formação de uma Rede de Profissionais para
atendimento dos médicos com problemas
relacionados à álcool e drogas.
Triagem, Orientação, Avaliação, Discussão
Clínica, Encaminhamento e Tratamento.
Rede de Apoio a Médicos
Contato inicial por telefone fixo, celular ou email
25 médicos psiquiatras no Estado, alocados nas
principais cidades.
Consultoria Jurídica.
Tratamento visa a reintegração do médico.
Proteção do médico e do público.
Bloco IV
Hipótese do Estudo
A dependência de álcool e drogas entre médicos
apresenta prognóstico diferente da população
nos vários estudos por conta de diferenças
sócio-econômicas e por maior pressão para
mudança entre médicos.
Médicos em tratamento têm melhor desfecho
que profissionais de outras áreas?
Objetivos
1.
Objetivos
2.1 Identificar fatores preditores de abstinência
2.2 Comparar médicos e outros profissionais de
nível universitário, em relação à padrão de
consumo, drogas mais utilizadas, perfil sóciodemográfico, adequação social e qualidade de
vida.
2.3
Critérios de Inclusão
 Dependência de álcool e/ou drogas
 Médicos e/ou profissionais de nível superior
 Ambos os sexos.
Capacidade de fornecer consentimento informado
 Tratamento ambulatorial
 Meta de Abstinência
 Período de abstinência: 5 a 30 dias
Critérios de Exclusão
Desenho do Estudo
Quase-experimental, prospectivo e longitudinal,
grupo-controle interno
Período de
07/2006
coleta
dos
dados:
Duração do seguimento 6 meses
Follow-up telefônico no mês 1 e 3.
N = 120 em cada grupo
01/2004
a
Local do Estudo
 Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas
(Uniad).
 Um psiquiatra
 Uma secretária
Organograma
Triagem Telefônica
Orientação
Contrato de
Contingência
Termo de
Consentimento
Avaliação
Inicial
Critérios para
Admissão
Instrumentos de
Avaliação
Desintoxicação
Ambulatorial
Discussão
Clínica
Encaminhamento
Tratamento
Avaliações de
Seguimento
Avaliação
Final
Instrumentos de
Avaliação
Encaminhamento
Disc. Clínica
Consultoria
Jurídica
Instrumentos de Avaliação








Termo de consentimento livre e esclarecido
Inventário sócio-demográfico.
ASI (Addiction Severity Index)
SCID-1/MINI-PLUS.
URICA (Escala Auto-aplicável de Motivação)
SF-36 (Qualidade de Vida)
EAS (Escala Auto-aplicável de Adequação Social)
Questionário Elaborado pelos Autores
Procedimento
Avaliação
Inicial
FUP
30
FUP
90
FUP
180
Inventário Sócio
Demográfico
ASI
+
-
-
-
+
-
-
+
URICA
+
-
-
+
SF-36
+
-
-
+
EAS
+
-
-
+
SCID-I
+
-
-
+
Questionário
Autores
MINI-PLUS
+
-
-
-
+
-
-
-
Padrão de Uso
+
+
+
+
Desfechos Clínicos
Padrão de Uso:
Abstinência completa
Redução de 50%
Inalterado ou Pior
Qualidade de Vida
Adesão ao tratamento:
Completa, Parcial (Acima de 50% das
consultas) ou Não-aderência.
Bloco V
Discussão
[email protected]
tel.: (11)5579-5643
cel.: (11)9616-8926
journal club, 14 de novembro de 2003