Hospital Municipal Cardoso Fontes
Serviço de Cirurgia Geral
Sessão Clínica – 15/07/2004
Totalização de Gastrectomia
Recidiva de Câncer Gástrico
Residente: Fábio Martins
Caso Clínico
ANAMNESE
ID: AFR, 56 anos, feminina, branca, divorciada, do lar, natural de Campos, reside no RJ há 40
anos.
QP: Azia e vômitos
HDA: Paciente submetida a gastrectomia subtotal por BL gástrico há 10 anos, evoluindo com
emagrecimento de + 15 Kg, queda do estado geral , astenia e dificuldade para exercer suas
atividades habituais há 1 ano. Associado relata aparecimento de dor epigástrica em queimação e
vômitos pós-prandiais esporádicos. Relata semelhança entre os sintomas atuais e aqueles da
época da cirurgia. Procurou atendimento no PS/HMCF em FEV/2004, onde ficou internada por 4
dias. Realizou EDA e foi encaminhada ao amb da gastro. Foi internada na gastro em 20/05/2004,
sendo transferida para a cirurgia geral dia 24/05/2004.
HPP: HAS e DM sem acompanhamento.
Gastrectomia subtotal em 1994 no Hosp. Andaraí. Colecistectomia aberta em 1995 no Hosp.
Andaraí.
Nega BK, cardio ou pneumopatias, hemotransfusões ou alergias medicamentosas.
H.FAM: Mãe falecida por cardiopatia. Pai falecido por “velhice”. Irmãos saudáveis.
H.GINECO: GI PI A0, parto normal, sem intercorrências. Menopausa aos 45 anos.
H.SOC: Nega etilismo ou tabagismo. Mora em casa com boas condições higiênico-sanitárias.
Exame Físico - Internação
Paciente lúcida e orientada, cooperativa, deambulando, bastante
emagrecida, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica.
Sianis Vitais:
PA: 200x110 mmHg
FC: 82bpm
FR: 12 irpm
ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros.
AR: MBV audível, s/ ruídos adventícios.
ABDOME: flácido, peristáltico, indolor à palpação, sem massas e/ou
visceromegalias.
MMII: sem alterações.
Não foram palpados linfonodos em cadeias supra-clavicular, axilar e
cervical.
Endoscopia Digestiva Alta (13/02/04)
ESÔFAGO: calibre, paredes e peristalse normais. Não vimos hérnia
hiatal nem esofagite macroscópica.
ESTÔMAGO: volume reduzido a um terço do total por gastrectomia.
Em parede posterior e pequena curvatura do coto gástrico a mucosa
exibe ulcerações rasas , serpiginosas, com áreas adjacentes
espessadas e granulares. Essas lesões se estendem até a boca
anastomótica, indo até a vertente jejunal. Foram feitas biópsias.
Boca anastomótica ampla.
Visualizamos apenas uma alça jejunal que se mostra pérvia.
CONCLUSÕES:
• Gastrectomia Subtotal com reconstrução à B I.
• Lesão blastomatosa de coto gástrico – Adenocarcinoma? Linfoma?
Resultado do Histopatológico (09/03/04)
ADENOCARCINOMA ULCERADO EM MUCOSA DE JUNÇÃO
ESOFAGO-GÁSTRICA
Tomografia Computadorizada Abdome
(12/02/04)
Gastrectomia parcial e anastomose com alça jejunal.
Fígado e baço de aspecto normal.
Pâncreas mal visualizado.
Vesícula não visualizada. Não há dilatação de vias biliares.
Adrenais anatômicas.
Rins de configuração normal, com diminuta calcificação no direito;
eliminando simetricamente o contraste.
Calcificações parietais de aorta.
Sem evidências de linfonodomegalias.
Exames laboratoriais
Sem alterações
RX Tórax
Normal
ECG
Normal
Risco Cirúrgico
ASA II / III
Boletim Operatório
Diagnóstico pré-op.: Adenocarcinma de estômago recidivado.
Operação: Totalização de gastrectomia subtotal prévia – Esôfagojejunostomia à Roscoe-Graham-Porto e entero-enteroanastomose.
Data da Cirugia: 26/05/2004..
Cirurgião: Dra. Zenilde / Dra. Patrícia / Dr. Fábio.
Descrição Cirúrgica:
• Incisão mediana supra e infra-umbilical sobre cicatriz prévia;
• Ao inventário da cavidade, encontramos: ausência de lobo esquerdo
(seg. II / III) do fígado (atrofia???); Gastrectomia subtotal à B I;
• Realizamos totalização de gastrectomia pois o segmento proximal
encontrava-se infiltrado (biópsia de congelação);
• Reconstrução do trânsito à Roscoe-Graham-Porto;
• Fechamento por planos.
• OBS: Sonda de Dobb-Hoff abaixo da entero-entero.
Evolução
Boa evolução pós-operatória.
Sem intercorrências.
Iniciada dieta oral no D3 pós-op, com boa aceitação após progressão
da dieta.
Exames laboratorias sem alterações significativas durante toda a
evolução.
Alta hospialar no D11 pós-op em boas condições.
Recidiva de Câncer Gástrico
Incidência da Recidiva de câncer
Gástrico
AUTOR
PAÍS
PUBLICAÇÃO
INTERVALO
PACIENTES
RECIDIVAS
Oshiro et al
Japão
ASO – 1996
1977-1987
479
115 (24,1%)
Maehara et
al
Japão
BJS – 2000
1969-1988
939
207 (22,4%)
Yoo et al
Coréia
BJS – 2000
1987-1995
2328
652 (28,1%)
Chung et al
Coréia
BJS – 2002
1992-1996
564
107 (19%)
Schwarz et
al
EUA/Califórnia
ASO – 2002
1990-2000
73
35 (48%)
Roviello et al
Itália/Verona
BJS – 2003
1988-1996
441
215 (49%)
Chew-Wun
Wu et al
Coréia
WJS – 2003
1988-1995
611
245 (40,1%)
Sakar et al
Turquia
AJCO – 2004
1994-2000
492
142 (28,9%)
Tipos de Recidiva
1. Quanto à localização:
- Loco-regional (linfonofos regionais, coto gástrico, órgãos
adjacentes)
- Peritoneal
- Hematogênica (fígado, pulmão, osso, cérebro, ovários)
2. Quanto ao tempo de recidiva:
- Precoce: < 2 anos
- Tardia: > 2 anos
Localização da recidiva em 508 pacientes
(Yoo, BJS – 2000)
Yoo, BJS – 2000 (n = 2328 / 508 recidivas)
Patterns of recurrence in 508 patients after curative resection. Values in
parentheses are percentages. *Recurrence at the extra-abdominal lymph
nodes.
Localização da recidiva em 215 pacientes
(Roviello, BJS – 2003)
Schwarz, ASO- 2002 (n = 73 / 35 recidivas)
Características clinico-patológicas de acordo com o local de
recidiva (Yoo, BJS – 2000)
Fatores de risco independentes de acordo com
o local de recidiva (Yoo, BJS – 2000)
Sobrevida de acordo com o local de recidiva
(Yoo, BJS – 2000)
(Sobrevida total média: 8,7 meses)
LOCAL DE RECIDIVA
SOBREVIDA MÉDIA
(meses)
Peritoneal
6,4
Hematogênica
9,6
Loco-regional
11
Recidiva Precoce x Tardia
AUTOR
RECIDIVAS
PRECOCE (%)
TARDIA (%)
Sakar et al
142
72
28
Yoo et al
508
72,4
27,6
Inomata et al
138
75,5
24,5
Kodera et al
197
75
25
Oshiro et al
115
69,5*
30,5*
Chew-Wun Wu
et al
245
90*
10*
* Corte de 3 anos ( < 3 anos e > 3 anos).
Recidiva Precoce x Tardia - Fatores clinicopatológicos (Yoo, BJS – 2000)
Recidiva Precoce x Tardia – Fatores clinicopatológicos (Inomata, BJS – 2000)
FACTORS
EARLY
RECURRENCE (%)
LATE
RECURRENCE (%)
Tumor Size >/= 5 cm
92
74
Positive lymphatic
invasion
64
38
Stage III / IV
87**
62**
Limited lymph node
dissection
73
35
Extended lymph node
dissection
32**
3**
N 138 recidivas
** Most significant factors independently associated with the survival time.
Recidiva de Câncer Gástrico Precoce
Incidência
AUTOR
PUBLICAÇÃO
N TOTAL
RECIDIVA
Sasako et al
(Japão)
YBDD – 1995
1475
20 (1,4%)
Yoo et al
(Coréia)
BJS – 2000
510
26 (5,1%)
Lee et al
(Coréia)
JJCO – 2003
1452
21 (1,5%)
20 Centros no
Japão
JJCO – 2003
12785
247 (1,9%)
Recidiva de Câncer Gástrico Precoce
Principais localizações
• Lee et al – 1452 EGC / 21 recidivas:
- Hematogênica: 9 (43%)
- Loco-regional: 4 (19%)
- Peritoneal: 2 (9%)
- Múltipla: 6 (29%)
• Yoo et al – 510 EGC / 26 recidivas:
- Hematogênica: 12 (46%)
- Loco-regional: 5 (19%)
- Peritoneal: 1 (4%)
- Múltipla: 8 (31%)
• Sasako et al – 1475 EGC / 20 recidivas:
- Hematogênica: 53%
Recidiva de Tumor Precoce
Fatores Preditivos
FATORES PREDITIVOS DE RECIDIVA:
• Metástases em linfonodos regionais
• Linfadenectomia limitada
• Invasão além da submucosa
• *Micrometástases
OBS: Lee et al (Coréia)
• > 6 linfonodos comprometidos: > possibilidade de recidiva
• Acompanhamento e considerar tratamento adjuvante.
OBS: 20 centros no Japão
• O baixo risco de recidiva do tumor precoce não justifica a
necessidade ou o risco do tratamento adjuvante para todos os casos.
• Pacientes com linfonodos positivos devem ser bem acompanhados.
Acompanhamento Pós-cirúrgico para Câncer
Gástrico
• Kodera et al:
- 3/3 meses no primeiro ano e 6/6 meses até 5 anos:
Anamnese e Ex. Físico; Exs. Laboratoriais; CEA e CA 19-9
- RX tórax e USG Abdome ou TC Abdome 6/6 meses
- EDA 1x / ano
- Outros exames na suspeita de metástases
• Roviello et al:
- 3/3 nos primeiros 2 anos e 6/6 meses após:
Anamnese e Ex. Físico; Exs. Laboratoriais e marcadores tumorais
- USG Abdominal e RX Tórax 6/6 meses
- EDA 1x / ano
- Outros exames na suspeita de metástases
Utilização dos Marcadores Tumorais no
Follow-up dos pacientes com CA Gástrico
(Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas)
MARCADOR
TUMORAL
SENSIBILIDADE
(%)
ANTES
DIAGNÓSTICO
(%)
DEPOIS
DIAGNÓSTICO
(%)
CEA
44
24
20
CA 19-9
56
37
19
CA 72-4
51
29
22
Combinação
dos
marcadores
87
61
25
Utilização dos Marcadores Tumorais no
Follow-up dos pacientes com CA Gástrico
(Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas)
LOCAL DE
RECIDIVA
CEA
(%)
CA 19-9
(%)
CA 72-4
(%)
COMBINAÇÃO
(%)
Loco-regional
53
63
47
90
Hematogênica
48
52
56
96
Peritoneal
38
24
57
67
Sensibilidade quanto ao local de recidiva.
Utilização dos Marcadores Tumorais no
Follow-up dos pacientes com CA Gástrico
(Roviello et al, AJS – 2001, 75 recidivas)
Resultados:
• Todos os pacientes com marcadores positivos no pré-op
apresentaram elevação em algum marcador quando recidivaram.
• Todos os falso negativos (13%) pertenciam ao grupo de pacientes
com todos os três marcadores negativos no pré-op.
• O CA 72-4 foi o marcador com maior especificidade (97%) e uma
elevação no seu valor é fator preditivo importante para recidiva.
Conclusão:
• Pacientes com valores positivos no pré-op podem ser
acompanhados exclusivamente através dos marcadores tumorais e
qualquer aumento dos seus níveis deverá ser investigado com
exames de imagem.
• Pctes com níveis pré-op negativos devem ser acompanhados com
exames de imagem.
Perda de peso pós-operatória e sua relação
com recidiva tumoral
(Yu et al, BJS – 2002, 564 pacientes)
• Causas da perda peso (multi-fatorial):
- anorexia
- obstrução
- Má-absorção (obstrução de secreções biliares e pancreáticas)
- Aumento da necessidade basal de energia
- Alteração no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos
• Peso dos pacientes no pré-op, pós-op, 6 meses e 12 meses
• 107 recidivas: o peso dos pacientes era menor em todos os
momentos em comparação com a estabilidade no peso dos outros.
• Perda de peso no segundo semestre pós-op > 5% teve correlação
positiva com recidiva tumoral e, assim, a medida do peso deve fazer
parte do acompanhamento dos pacientes.
Tratamento após Recidiva
Depende do tipo de recidiva, sendo em geral
suporte clínico, as vezes ainda é permitido a
intervenção paliativa, e em raros casos a
ressecção curativa (recidiva de coto gástrico).
Relação entre o tratamento da recidiva e a
sobrevida média (Yoo, BJS – 2000, 508 rec.)
A Importância da Linfadenectomia no
Tratamento do Tumor Primário
D2 x D1
• A extensão do acometimento nodal é o fator prognóstico mais
importante, tendo relação direta com a sobrevida.
• Diminui a recidiva loco-regional
• Morbidade / Mortalidade
• De acordo com alguns autores, 30-50% dos candidatos a cirurgias
curativas possuem linfonodos positivos em nível II.
• Aumenta as taxas de ressecção R0 e a sobrevida geral.
Diferenças dos Resultados entre Japão e
Países Ocidentais
• Epidemiologia e localização do tumor
• Diagnóstico em estágio mais precoce
• Pacientes mais jovens
• Tratamento mais radical em relação à linfadenectomia.
Siewert et al, Ann Surg – 1998
Relevant Prognostic Factors in Gastric Cancer
10-Year Results of the German Gastric Cancer
Study
• 1654 pacientes operados (1986-1989)
• 1182 ressecções R0 (71,5%)
• Linfadenectomia D2: > 25 linfonodos (66,3%)
Linfadenectomia D1: < 25 linfonodos (33,7%)
• Morbidade e mortalidade: sem diferenças entre D1 e D2
• Aumento da sobrevida em pctes com estágio II (T2N1 ou T3N0):
sobrevida 10 anos: 15-25%  45-55%.
• Aumento da sobrevida persistiu mesmo naqueles com
linfadenectomia insuficiente (15 – 25 linfonodos)
• Não mostrou melhora significativa da sobrevida global (< 5%).
• A relação entre número de linfonodos comprometidos e ressecados
se mostrou o principal fator prognóstico.
Quimioterapia Adjuvante
1. Intraperitoneal normotérmica ou hipertérmica
- Intra-operatória
- Pós-op imediata
* Pctes com elevado risco de recidiva peritoneal (diminuindo o
número de céls na cavidade)
* Alguns bons resultados (Estágios T3 ressecável e T4, sem
evidência de metástases peritoneais, citologia positiva ou
negativa)
2. Sistêmica
- Necessita de mais estudos
- Vários esquemas; nenhum padrão; elevada resistência às drogas
utilizadas.
CONCLUSÕES
• As características clinico-patológicas do tumor
primário determinam o tipo de recidiva.
• A maioria das recidivas ocorre nos primeiros 2 anos
após ressecção do tumor primário.
• A detecção precoce da recidiva se faz importante
principalmente nos casos de recidiva local no coto
gástrico, demonstrando benefício discreto em relação à
sobrevida global.
• O tratamento ideal do câncer gástrico é a ressecção
R0 (macroscópica e microscópica de todo o tumor).
• Apesar de alguns poucos e bons resultados, a
importância e utilização da quimioterapia ainda carece
de maiores estudos.