A RELAÇÃO
MÉDICO-PACIENTE
NO MARCO CULTURAL
Profa. Alicia Navarro de Souza
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal
Faculdade de Medicina / UFRJ
alicia@hucff.ufrj.br
A COMUNICAÇÃO DA VERDADE DIAGNÓSTICA
UM ESTUDO SOBRE
ASPECTOS DA CULTURA MÉDICA
EUA
1960, enquete postal
500 médicos
1961, OKEN
219 médicos
1977, NOVACK et al
278 médicos
INFORMAM
NÃO
INFORMAM
16 %
84 %
12 %
88 %
98 %
2%
Fontes de Aprendizado
OKEN
1961
NOVACK
1977
Escola médica
24 %
7%
Treinamento
clínico
53 %
35 %
Experiência clínica
92 %
94 %
37 %
30 %
Experiência de doença
em amigos ou familiares
OKEN
1961
NOVACK
1977
Importância de
fatores pessoais na
formação da
conduta
71 %
92 %
Gostaria de ser
informado
caso ele médico
fosse o paciente
60 %
100 %
Os 4 fatores mais considerados
na decisão de dizer ou não ao seu
paciente o diagnóstico de câncer
NOVACK
1977
Idade
56 %
Desejo do familiar de que
o paciente seja informado
51 %
Estabilidade emocional
47 %
Inteligência
44 %
Fatores considerados
responsáveis pela mudança *
O avanço na terapêutica do câncer
O aumento do conhecimento público sobre o câncer
A exigência legal do consentimento informado
para participação em protocolos de pesquisa
O lugar social do consumidor e seus direitos
O crescente escrutínio público da profissão médica
* Novack D e cols
JAMA 241 (9): 897-900, 1979
QUESTÕES *
* Novack D e cols
JAMA 241 (9): 897-900, 1979
1ª QUESTÃO
A mudança de atitude
estará sendo acompanhada
do suporte emocional que o paciente,
ao conhecer seu diagnóstico,
pode precisar de seu médico?
2ª QUESTÃO
Agora que dizemos mais
aos nossos pacientes,
estamos também
ouvindo-os mais?
3ª QUESTÃO
100 % dos médicos pesquisados afirmaram
que os pacientes tem o direito de saber:
• Estarão os médicos abdicando, algumas
vezes, da responsabilidade de fazer
sutis julgamentos nos casos individuais?
• Devem os pacientes ter também o
direito a não saber?
MODELOS DE TOMADA DE DECISÃO
MODELO PATERNALISTA
MODELO DA DECISÃO COMPARTILHADA
MODELO INFORMATIVO
UMA SITUAÇÃO CLÍNICA *
Uma
mulher de 43 anos, antes da
menopausa, descobre um nódulo no
seio.
Uma intervenção cirúrgica revela:
carcinoma ductal de 3,5 cm, sem
linfonodos
comprometidos,
com
receptores estrogênio positivo.
UMA SITUAÇÃO CLÍNICA *
Rx de tórax, cintigrafia óssea e testes de
função hepática não revelaram a
presença de metástases.
A paciente divorciou-se recentemente e
voltou a trabalhar adquirindo assim
recursos para seu sustento.
* Emanuel E & Emanuel L
JAMA 267 (16): 2221-6, 1992
MODELO PATERNALISTA
“Há duas alternativas terapêuticas para
protegê-la contra a recidiva de câncer do
seio: mastectomia ou irradiação. Nós hoje
sabemos
que
a
sobrevida
com
quadrantectomia e radioterapia é igual a
sobrevida com apenas mastectomia.
MODELO PATERNALISTA
Como
quadrantectomia
e
radioterapia
oferecem
melhor sobrevida e melhor
resultado estético, esta opção deve ser a
preferida.
Solicitei ao radioterapeuta que venha aqui e
discuta com você a radioterapia.
MODELO PATERNALISTA
Nós precisamos também protegê-la da
possibilidade de disseminação do câncer para
outras partes do seu corpo. Embora as chances
de recidiva sejam pequenas, você é uma
pessoa jovem, nós precisamos tentar todas as
possibilidades terapêuticas.
MODELO PATERNALISTA
Estudos recentes envolvendo quimioterapia
sugerem
melhora
da
sobrevida
sem
recorrência do câncer. De fato, o National
Cancer Institute recomenda quimioterapia
para mulheres com o seu tipo de câncer de
mama.
MODELO PATERNALISTA
A quimioterapia
adversos.
tem
efeitos
colaterais
No entanto, alguns meses difíceis agora são
válidos para que você tenha potencialmente
mais tempo de vida sem câncer.”
MODELO INFORMATIVO
“Diante
do
câncer
de
mama
sem
comprometimento de linfonodos há duas
questões que precisam ser consideradas:
o controle local e o controle sistêmico da
doença.
Para o controle local, as opções são
mastectomia e quadrantectomia com ou sem
radioterapia.
MODELO INFORMATIVO
Através de vários estudos sabemos que
mastectomia
ou
quadrantectomia
com
radioterapia resultam em idêntica sobrevida,
10 anos em cerca de 80% dos casos.
Quadrantectomia sem radioterapia resulta em
30 a 40 % de recidiva do tumor na mama.
A segunda questão refere-se ao controle
sistêmico.
MODELO INFORMATIVO
Sabemos que a quimioterapia prolonga a
sobrevida para mulheres na pré-menopausa
que
apresentam
linfonodos
axilares
comprometidos.
O papel da quimioterapia, quando não há
linfonodos comprometidos, é menos claro.
MODELO INFORMATIVO
Vários estudos individuais sugerem que não
há benefício, mas numa revisão ampla dos
estudos parece haver benefício no tempo de
sobrevida.
Há vários anos, o National Cancer Institute
sugere que a quimioterapia, em casos como
o seu, pode ter impacto terapêutico.
MODELO INFORMATIVO
Por fim, gostaria de lhe informar que há
vários protocolos de pesquisa, dos quais
você poderia participar, que investigam os
benefícios da quimioterapia em pacientes
sem linfonodos comprometidos.
Eu posso incluí-la num destes estudos, se
você desejar.
Eu estou a sua disposição para qualquer
outra informação que você sinta necessidade
em perguntar.”
A questão central do conceito de
autonomia é o respeito pelo paciente como
pessoa.
Não é respeitoso privar as pessoas de
orientação para manter uma neutralidade.
Respeitar pessoas significa ouvir com
tempo a história singular do paciente e
garantir que as decisões médicas sejam
integradas ao seu momento de vida e a sua
biografia.
Quill & Brody
Ann Intern Med 125 (9): 763-9, 1996