INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO
ERRO HUMANO
errar é humano ?
ERRO HUMANO



agenda:
o que se sabe sobre o erro humano
em nossos dias
árvore de causas - guia de análise do
por que o ser humano erra
instrumentos para a administração
do erro humano
ERRO HUMANO
Ato inseguro como causa de
acidente do trabalho
esta verdade ainda se sustenta ?
ERRO HUMANO


erro humano no trabalho e sua
prevenção
os papéis da interface homemmáquina, da ergonomia e dos
instrumentos gerenciais
DIFICULDADES NA ANÁLISE DO ERRO HUMANO


o relator ao avaliar o erro humano
dificilmente o reconstitui com
perfeição, porque não cometeu o
erro
o erro humano é algo de complexo,
multi-determinado e não pode ser
reduzido a um modelo simples
MÉTODO PARA ANÁLISE DO ERRO HUMANO


método clínico
métodos estatísticos
MÉTODO CLÍNICO - ARVORE DE CAUSAS



busca o encadeamento das
condições que levaram ao erro
humano
unicausal: erro humano Y causado
por um fator X
multicausal: erro humano Y causado
por X1 + X2 + X3...
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Falta de
Informação
Deslize
CARACTERÍSTICAS DO ERRO HUMANO
POR DESLIZE


inerente a natureza humana
típico das atividades passadas
para o piloto automático
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE



fazer uma etapa do trabalho
esquecendo-se de cumprir passo
anterior de cumprimento obrigatório
abrir duas válvulas que nunca
poderiam estar abertas
simultaneamente
acionamento acidental de um botão
quando o desejado estava próximo
do botão
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO
POR DESLIZE




acionamento de tecla ou botão
errado porque existe um outro
semelhante, mas com alguma
diferença
não perceber uma mensagem que
teria que ser percebia
erros em cálculos que são feitos de
forma automática
falhar em tomar algum cuidado
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Falta de
Informação
Deslize
Bloqueio da
ação errada
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE:
COMO PREVENIR ?


partir do princípio de que se existe uma
situação passível de erro, um dia alguém
fará errado
bloquear a ação errada ou a
conseqüência da mesma:
só ser possível a operação crítica se a
anterior tiver sido feita
quando duas válvulas nunca puderem
estar abertas simultaneamente,
interbloqueá-las


EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE:
COMO PREVENIR ?


no caso de comandos mais complexos
ou de cálculos, o sistema deve checar
a intenção do operador e pedir a
confirmação do mesmo
se houver algum cálculo ou tomada de
decisão importante e que não possa
ser checado ou quando houver
premência de tempo para a realização
dos mesmos, colocar o computador
para fazê-lo
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE:
COMO PREVENIR ?




painéis de dois equipamentos
semelhantes ou devem ser exatamente
iguais ou completamente diferentes
todos os painéis, controles e válvulas
devem estar na ordem correta,
segundo a ordenação física do sistema
instalar painéis onde haja pouca
possibilidade de distração
sistemas tipo gravação automática do
computador
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR DESLIZE
FORA DO TRABALHO
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

máquina fotográfica
microfone
trancar a chave dentro do carro
derramar leite no fogão
ERRO HUMANO POR DESLIZE NÃO É
PREVENIDO POR:
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exortações a atenção
treinamento
punições
checklists
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Falta de
Informação
Deslize
ERRO HUMANO POR CONDIÇÕES ERGONÔMICAS
INADEQUADAS

a situação de trabalho precipita
para que a pessoa faça a coisa
errada
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR
CONDIÇÕES ERGONÔMICAS INADEQUADAS




instrumento de leitura inadequado
para a situação
acionamento errado de tecla ou botão
porque existe um outro semelhante
mas com alguma diferença
comandos confusos
acionamento errado porque os
comandos ou botões não estão em
ordem
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR
CONDIÇÃO ERGONÔMICA INADEQUADA
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

não percepção de informação
importante por deficiência da
interface
comandos fora do estereótipo
universal
alavancas sem diferenciação de
forma
posição ergonômica do corpo ruim
processos lentos, comando errado
EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR
CONDIÇÃO ERGONÔMICA INADEQUADA





painéis com imagem especular
tarefas difíceis ou impossíveis de
serem feitas
sobrecarga de informações ou tarefas
imagem de eventos raros de
monotonia
exigências de avaliação de dimensões
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Falta de
Informação
Deslize
Bloqueio da
ação errada
INSTRUMENTOS DE MELHORIA ERGONÔMICA
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
alarmes
painéis e comandos
botões de emergência
controle da carga tensional sobre o
trabalhador
análise da interação projeto - trabalhador
análise ergonômica de projetos novos
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Falta de
Informação
Deslize
ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDÃO
FÍSICA OU MENTAL
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erro grosseiro de seleção
efeitos de medicamentos e drogas
efeitos de condições ambientais
perda temporária de aptidão física ou
mental devido problemas emocionais ou
financeiros
pressão de tempo
detecção de eventos raros
sobrecarga de trabalho
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Falta de
Informação
Deslize
Bloqueio da
ação errada
INSTRUMENTOS DE ADEQUAÇÃO
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
seleção
entrevista de acompanhamento
kanban
remanejamento
medidas sobre o ambiente de
trabalho
acompanhamento de fatores
estressantes
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Falta de
Informação
Deslize
ERRO HUMANO POR FALTA DE
CAPACIDADE
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
deficiência de treinamento grosseira
treinamento incompleto em
processo de grande complexidade
não revisão periódica dos
treinamentos importantes
polivalência empírica
empreiteiros / terceirização
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Falta de
Informação
Deslize
Bloqueio da
ação errada
INSTRUMENTOS DE QUALIFICAÇÃO
PROFISSIONAL
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



treinamento
estágio prático para equipamentos novos
seleção e simulação
checagem da habilitação dos polivalentes
contra-mestres bem treinados
controle da habilitação do pessoal de
empreiteira
substituição
INSTRUMENTOS DE QUALIFICAÇÃO
PROFISSIONAL
Se você acredita que
treinamento é caro, tente a
ignorância.
Autor desconhecido
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Falta de
Informação
Deslize
ERRO HUMANO POR FALTA DE
INFORMAÇÃO
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falta de informação grosseira
avaliação errada de informações
confusas
pessoas ausentes ou de férias quando a
informação é passada
falhas na comunicação verbal
erros na comunicação em situações
críticas
arquivo técnico desatualizado
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Comunicação
Falta de
Informação
Deslize
Bloqueio da
ação errada
INSTRUMENTOS DE COMUNICAÇÃO
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regras de trabalho
práticas padrão
comunicação verbal e escrita
código de comunicação para
situação crítica
sistema de comunicação utilizada
na aeronáutica
vídeo tape
INSTRUMENTOS DE COMUNICAÇÃO
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

checklists
checagem do entendimento da
informação
follow-up
memória e arquivos técnicos
permissão de trabalho
orientação a novos empregados e novos
na função
reuniões periódicas com a equipe
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Falta de
Informação
Deslize
ERRO HUMANO POR MOTIVAÇÃO
INCORRETA
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
motivação incorreta intencional
valores diferentes
situações conflitantes
decisões deliberadas de níveis
superiores
atalhos operacionais
fatores no ambiente de trabalho
induzem para a ação errada
HEXÁGONO DAS CAUSAS DO ERRO
HUMANO
Comunicação
Falta de
Informação
Deslize
Bloqueio da
ação errada
INSTRUMENTOS FORMADORES DE
ATITUDE
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exemplo dos níveis superiores
avaliação do desempenho
reuniões periódicas
estabelecimento de limites
punição para funcionários e
chefia
INSTRUMENTOS FORMADORES DE
ATITUDE
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

treinamento sobre valores
permissão de trabalho
escolha adequada de líder de
tarefa
inspeção regular nos postos de
trabalho
INSTRUMENTOS FORMADORES DE
ATITUDE
História é filosofia ensinada
através de exemplos.
Dionysius
INSTRUMENTOS FORMADORES DE
ATITUDE
Medição da performance e
motivação são quase sinônimos.
Dan Petersen
INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO
HUMANO
Olhar é uma coisa. Ver o que se olha é
outra. Entender o que você vê é outra.
Aprender do que você entendeu é
alguma coisa a mais. Mas agir sobre o
que você aprendeu é o que realmente
importa.
Winston Churchill
INSTRUMENTOS PARA CONTROLE DO ERRO
HUMANO
Prescrição sem diagnóstico é mal
prática, seja em medicina, seja em
gerenciamento.
Karl Albrecht