GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA e PROTEÇÂO A SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA AMBIENTAL E SAUDE DO TRABALHADOR
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
COORDENADORIA DE DOENÇAS E AGRAVOS TRANSMISSÍVEIS
PROTOCOLO DE
VARICELA
Belo Horizonte, 2011
VARICELA
1. Introdução
A varicela ou catapora é uma infecção viral primária, aguda, altamente
contagiosa, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto maculopapular e distribuição centrípeta, que, após algumas horas, torna-se vesicular,
evolui rapidamente para pústulas e, posteriormente, forma crostas, em 3 a 4
dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos.
Vesícula
Pústula
Crosta
2. Modo de Transmissão
Pessoa a pessoa, através de contato direto ou secreções respiratórias
(disseminação aérea de partículas virais/aerossóis) e, raramente, através de
contato com lesões de pele. Indiretamente é transmitida através de objetos
contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de
pacientes infectados. O período de transmissibilidade varia de 1 a 2 dias antes
da erupção até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas.
Enquanto houver vesículas, a infecção é possível.
3. Período de incubação
Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato. Pode
ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização
passiva.
Febre
(se presente)
Exantema vesicular
5 a 10 dias
Período de Transmissão
Desde os pródromos até que todo o exantema
esteja na fase de crosta
exposição
1
2
3 4
5
Período de incubação
(média de 13 a 17 dias)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Dias
4. Quadro clínico

Período prodrômico: Apresenta uma duração variável de horas
até três dias, consistindo geralmente em manifestações discretas com febre
baixa, cefaléia, anorexia, vômitos, com estado geral do paciente bem
conservado. Na infância, esses pródromos não costumam ocorrer, sendo o
exantema primeiro sinal da doença.

Período exantemático: As lesões da varicela frequentemente
aparecem primeiro no couro cabeludo, face ou tronco e se caracterizam por
serem pruriginosas e se associarem a sintomas de febre e mal-estar. Outra
característica é a evolução rápida das várias formas de lesões. O exantema
inicial consiste no aparecimento de erupção na pele e mucosas, que, de
máculas eritematosas evoluem por meio de um estágio papular para formar
vesículas claras repletas de líquidos. Enquanto as lesões iniciais tornam-se
crostosas,novos grupos de lesões se formam no tronco e em seguida nos
membros; a presença simultânea de lesões em vários estágios de evolução
é característica da varicela. As crostas se desprendem, sem deixar cicatriz,
quatro a seis dias depois.
Nos adultos imunocompentes, a doença cursa de modo mais grave do que
nas crianças, apesar de ser bem menos freqüente (3% dos casos). A febre é
mais elevada e prolongada, o estado geral é mais comprometido, o exantema
mais pronunciado e as complicações mais comuns, podendo levar a óbito,
principalmente devido a pneumonia primária.
5. Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente.
6. Varicela e gravidez
A infecção materna no primeiro ou no segundo trimestre da gestação pode
resultar em embriopatia. Nas primeiras 16 semanas de gestação há um risco
maior de lesões graves ao feto, que podem resultar em baixo peso ao nascer,
cicatrizes cutâneas, microftalmia, catarata e retardo mental. Estes quadros
configuram a Síndrome da Varicela Congênita.
7. Varicela perinatal
Os recém-nascidos têm uma mortalidade particularmente alta quando a
mãe susceptível contrai varicela próxima à época do parto, mas precisamente
nos cinco dias anteriores ao nascimento. A gravidade desta forma da doença é
explicada pelo fato do RN receber um grande inoculo do vírus transmitido por
via sangüínea e porque não teve tempo necessário para receber os anticorpos
maternos. Os recém-nascidos cujas mães desenvolvem varicela de cinco dias
antes a dois dias após o parto devem receber profilaxia com imunoglobulina
específica contra varicela zoster.
8. Diagnóstico
Principalmente através do quadro clínico-epidemiológico. O vírus pode ser
isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção.
9. Diagnóstico diferencial
Varíola
(erradicada),
coxsackioses,
infecções
cutâneas,
dermatite
herpetiforme de During Brocq, impetigo, erupção variceliforme de Kaposi,
riquetsioses, entre outros.
10. Complicações
O risco de complicações varia com a idade, sendo encontrada
principalmente em menores de 1 ano e maiores de 15 anos. Recém-nascidos
prematuros, gestantes, adolescentes, adultos e imunodeprimidos são as
populações sob maior risco de complicações.
 Infecção bacteriana secundária de pele: impetigo, abcesso, celulite,
erisipela, caudas por S. aureus, S. pyogenes, que podem levar a
quadros sistêmicos de sepse.
 A pneumonia ocorre em 16% a 50% dos adultos com varicela. Esta
complicação é rara na infância, no entanto é uma complicação
importante em adultos. A pneumonia pelo VZV é associada com
sintomas de tosse e dispnéia, iniciando-se entre um e seis dias após o
início da erupção.
 As complicações neurológicas são a segunda causa mais comum de
hospitalização em crianças imunocompetentes com varicela. Incluem
doença
cerebelar,
encefalite,
meningite.
Os
quadros
de
meningoencefalite e ataxia cerebelar ocorrem mais comumente entre
dois e seis dias após o início da erupção vesiculosa, mas existem casos
descritos com início durante o período de incubação.
 A patogênese da varicela inclui uma fase de replicação viral no fígado, e
50% das crianças podem ter elevação das transaminases, além de
ocorrência de hepatite, geralmente subclínica.
 Trombocitopenia aguda, associada com petéquias, lesões purpúricas,
hemorragias nas vesículas, epistaxe, hematúria e sangramento
gastrintestinal podem ocorrer como manifestações clínicas, geralmente
de curta duração.
 Síndrome de Reye: Uso de ácido acetil-salicílico. Quadro neurológico de
rápida progressão e disfunção hepática.
 Imunodeprimidos podem ter a forma de varicela disseminada, varicela
hemorrágica.
11. Tratamento

Sintomático: Antihistamínicos sistêmicos para atenuar o prurido.
Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos
sistêmicos.
 Específico: Antivirais – Aciclovir
CRIANÇAS
Posologia
20 mg/kg/dose – VO – 4 x ao dia
Tempo
5 dias
ADULTOS
Posologia
Tempo
800mg – VO – 5 x ao dia
7 dias
Obs: Só tem efetividade quando iniciado nas primeiras 24 horas.
CRIANÇAS IMUNOCOMPROMETIDAS OU ADULTOS GRAVES
Posologia
Tempo
10mg/kg – IV – A cada 8 horas com 1 7 a 14 dias
hora de infusão
Obs: Uso em gestantes com complicações graves de varicela com restrições.
Uso do Aciclovir no Tratamento da Varicela
ABSOLUTAMENTE INDICADO:
- Pacientes portadores de neoplasias, submetidos a transplantes de órgãos ou
medula óssea ou que recebam esteróides em doses altas.
- Imunodeficiências congênitas
- Infecção pelo HIV
- Varicela neonatal após varicela maternal adquirida 5 dias antes ou 2 dias
após o parto
- Pneumonia ou encefalite associada
- Se o paciente iniciar com sinais de pneumonia, hepatite, trombocitopenia ou
encefalite.
USO OPCIONAL:
- Doenças cutâneas crônicas
- Doenças crônicas que podem se exacerbar por infecções pelo vírus da
varicela como no caso da fibrose cística ou outras doenças pulmonares,
diabetes, doenças que necessitam de uso crônico de salicilatos ou terapêutica
intermitente com corticosteróides.
- Crianças saudáveis, especialmente > 12 anos ou com contato secundário
domiciliar.
Recentemente, pôde ser observado o aparecimento de resistência do
vírus varicela-zóster ao aciclovir em pacientes imunodeprimidos, neste caso,
pode ser empregado o foscarnet, que deve ser administrado por via
intravenosa, mas apresenta nefrotoxicidade, causa depleção de cálcio,
potássio, magnésio, fosfato, além de anemia, convulsões, neutropenia e
arritmia cardíaca.
12. Profilaxia
 Imunização ativa
Vacina contra Varicela
As vacinas contra a varicela são de vírus vivo atenuado, provenientes da
cepa OKA. Contém traços de neomicina e gelatina. Deve ser administrada até
96 horas após a exposição a uma fonte de infecção.
Até o momento a vacinação universal contra a varicela não é realizada
no Brasil, exceto nas populações indígenas em caso de surto, a partir dos 6
meses. Além disso, essa vacina encontra-se disponível nos Centros de
Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) para ser administrada de
acordo com as indicações específicas.
Composição e esquema de aplicação:
1. VARIVAX® (Laboratório Merck)
Cada dose contém pelo menos 1350 PFU (Unidades formadoras de placa),
sacarose, gelatina hidrolizada, cloreto de sódio, L-glutamato monosódico,
fosfato dibásico de sódio, fosfato monobásico de potássio, cloreto de potássio.
Crianças de 12 meses a 12 anos: dose única
A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas.
2. VARILRIX® (Laboratório GlaxoSmithKline)
Cada dose contém pelo menos 2000 PFU, suplemento de aminoácidos,
albumina humana, lactose, sulfato de neomicina, sorbitol e manitol.
Crianças a partir de 9 meses de idade: dose única
A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas.
3. VARICELA BIKEN® (Aventis Pasteur)
Cada dose contém pelo menos 1000 PFU, sacarose purificada, hidrolisado
de gelatina, glutamato de sódio, kanamicina, eritromicina.
Dose única a partir de 12 meses de idade.
Dose, via de administração e conservação:
Cada dose equivale a 0,5ml e deve ser administrada por via subcutânea.
Após a sua reconstituição deve ser administrada imediatamente. Os
produtos disponíveis atualmente podem ser conservados em geladeira comum,
entre 2 e 8ºC.
Imunogenicidade, eficácia e duração da proteção:
Em um estudo, após a vacinação de 6889 crianças entre 12 meses a 12
anos, observou-se uma soroconversão de 97%. A eficácia dessa vacina contra
infecção é de 90% e 95% contra doença grave. Estudos realizados no Japão
mostraram que, cerca de 7 a 10 anos após a vacinação, 97% das crianças
vacinadas apresentavam títulos semelhantes às pessoas que apresentaram
varicela.
Contra-indicações:

Imunodeficiência congênita ou adquirida.

Neoplasia maligna.

Uso de corticóide em altas doses ou pessoas submetidas a
terapêuticas imunossupressoras.

Durante a gestação.

Reação anafilática em dose anterior.
Precauções:

Crianças imunocompentes que apresentarem lesões cutâneas pós-
vacina devem evitar contato apenas com pacientes de risco para varicela: RN,
gestantes e imunodeprimidos. A possibilidade do indivíduo vacinado transmitir
o vírus vacinal é muito rara.

Evitar a utilização de salicilatos em crianças até 6 semanas após a
vacinação, devido associação com Síndrome de Reye.
Vacinação simultânea:
Pode ser administrada simultaneamente com qualquer vacina do
Programa Nacional de Imunização, no entanto, em relação à vacina tríplice
viral e febre amarela, caso não seja administrada no mesmo dia, recomenda-se
aguardar um intervalo de 1 mês.
Eventos adversos:
Cerca de 25% dos vacinados poderão apresentar reação local, e menos
de 5% erupção cutânea que pode ocorrer até 1 mês após a aplicação.
Indicações para Vacinação contra Varicela
- Contatos domiciliares susceptíveis de pacientes imunodeprimidos.
- Contatos hospitalares susceptíveis.
- Pacientes com leucemia linfocítica aguda em remissão há um ano.
- Pacientes HIV positivos assintomáticos com contagem de CD4 normal.
- Pacientes susceptíveis candidatos a transplantes, pelo menos três semanas
antes do transplante.
- Profissionais de saúde susceptíveis.
- Antes de quimioterapia, em protocolos de pesquisa.
- Nefropatas crônicos.
- Síndrome nefrótica: Crianças em uso de baixas doses de corticóide ou se o
corticóide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinação.
- Doadores de órgãos sólidos e medula óssea.
- Doenças dermatológicas crônicas graves, tais como: ictiose, epidermólise
bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave, etc.
- Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas, trissomias.

Imunização passiva:
Imunoglobulina específica contra varicela zoster (VZIG)
A imunoglobulina específica é preparada a partir do soro de pacientes que
apresentaram zoster
e
contém
elevados títulos
de
anticorpos.
Esta
imunoglobulina deverá ser administrada até 96 horas do contato com o caso
índice, na dose de 125UI para cada 10kg de peso (dose mínima de 125UI e
dose máxima de 625UI).
Indicações para utilização de Imunoglobulina específica contra varicela
zoster (VZIG)
- Imunocomprometidos.
- Gestantes suscetíveis, devido ao risco de complicação materna.
- RNs de mães que apresentaram varicela nos últimos cinco dias antes e até
48 horas após o parto.
- RNs prematuros com até 28 semanas de gestação (ou menos de 1000g ao
nascimento), independente de história materna de varicela.

Imunoprofilaxia em surtos:
A varicela é doença de notificação compulsória no Estado de Minas Gerais.
Os surtos decorrentes deste agravo em hospitais, creches, pré-escolares,
escolas, comunidade em geral, devem ser notificados e registrados no SINAN.

Ambiente hospitalar:
- Vacina contra varicela, para pessoas imunocompetentes suscetíveis
(pacientes, acompanhantes, profissionais de saúde), até 120 horas após o
contato com o caso índice.
- Imunoglobulina humana antivaricela zoster para as crianças menores de 9
meses de idade, gestantes suscetíveis e imunocomprometidos, até 96
horas após o contato com o caso índice.
COMUNICANTES: com contato íntimo e prolongado, por mais de uma hora,
em ambiente fechado.
SUSCETÍVEIS: sem referência de ter tido a doença (diagnóstico clínico ou
informação verbal), ou não ter sido vacinado.
Nas situações de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina,
é importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno
percentual de pessoas desenvolva a doença.

Creches:
A vacina está indicada, a partir da ocorrência do primeiro caso, no período
máximo de até 4 semanas do último caso. Serão vacinadas as crianças na
faixa etária de 9 meses a 5 anos, 11 meses e 29 dias de idade, suscetíveis a
doença.
Instruções adicionais:
- Identificar o número de crianças entre 9 meses e 5 anos de idade que não
tiveram varicela e que freqüentam a instituição nas últimas 4 semanas, a partir
da identificação dos casos, independente do número de horas que a criança
permaneça na instituição.
- Identificar o número de pessoas imunocomprometidas e as gestantes
suscetíveis que tiveram contato com os casos. Anotar o peso para cálculo da
dosagem da imunoglobulina específica.
- Identificar o número de funcionários da instituição que não tiveram varicela e
tiveram contato com os casos.
- Monitorar o aparecimento de casos novos
- Recomenda-se não aceitar matrículas de crianças suscetíveis até que tenham
decorrido 21 dias do último caso. Na impossibilidade, vacinar a criança antes
da admissão.
- Após 21 dias sem novos casos, considera-se surto controlado.
- As crianças com varicela deverão ficar no seu domicílio por sete dias ou até
que todas as lesões tenham evoluído para crosta.
- As doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinação e contar no
API.