SAÚDE
SUPLEMENTAR
Cícero Andrade
Comitê de Relação com Operadoras
MUDANÇAS NA FORMA
DE
PAGAMENTO
MUDANÇAS NA FORMA DE
PAGAMENTO
Evolução das Formas de Pagamento:
• 1º Momento – FEE-FOR-SERVICE – Conta Aberta
•
2º Momento: pacotes
•
3º Momento: captação
MUDANÇAS NA FORMA DE
PAGAMENTO
Como Passará a Ser:
Internações Clínicas:
• DIÁRIA GLOBAL: - Inclusão de todos os insumos;
- Tabela compactada;
- Definição do que compõe cada
item;
MUDANÇAS NA FORMA DE
PAGAMENTO
Como Passará a Ser:
Internações Cirúrgicas:
• PACOTES: - Procedimentos padronizáveis;
- Média das contas em um período
determinado ;
- Definição de prazo para o levantamento
de complicações com conta aberta
- Prazo para o fim da cobrança de valor
único sem cobrança por complicações;
- Extinção completa do PMC
MUDANÇAS NA FORMA DE
PAGAMENTO
Como Passará a Ser:
Internações Cirúrgicas:
• PROCEDIMENTOS GERENCIADOS:
- Outra opção para pacotes;
- Definição de protocolo;
- Levantamento de custos a partir do
protocolo
- Prazo para o fim da cobrança de conta
aberta para complicações ;
- Extinção completa do PMC
MUDANÇAS NA FORMA DE
PAGAMENTO
Como Passará a Ser:
• CONTA ABERTA – Conta aberta aprimorada
– Tabela Compactada
Problemas desse novo modelo:
• - Nossas tabelas de Diárias e Taxas estão defasadas;
- Elas não refletem a realidade de Custos;
- Tempo para a implantação: 18 meses a partir da
publicação da RN
MUDANÇAS NA FORMA DE
PAGAMENTO
Evolução das Formas de Pagamento:
• PAGAMENTO POR PERFORMANCE:
- Implantação da Qualificação de Hospitais
- Criação de indicadores – prontuários eletrônico;
- Criação de uma tabela de pontuação;
- Avaliação periódica do desempenho de médicos e empresas;
- Pagamentos diferenciados por performance
MATERIAIS E MEDICAMENTOS
MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Alteração nas Regras Atuais:
• CMED-ANVISA 03 – 25/10/10 – Implanta a proibição
da publicação de Preço Máximo ao Consumidor
Art. 3º Fica proibida a publicação de Preço Máximo ao Consumidor - PMC,
em qualquer meio de divulgação, para medicamentos cujo registro
defina ser o mesmo "de uso restrito a hospitais e clínicas".
MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Alteração nas Regras Atuais:
• RN ANS 241 – 25/10/10 – Cria a taxa de serviços
em substituição à taxa de comercialização
Art. 3º As operadoras de planos de assistência à saúde deverão
ajustar os instrumentos jurídicos com os prestadores de serviços
que apresentem como parte dos serviços a utilização de
medicamentos de usos restritos a hospitais e clínicas.
§ 1º O ajuste a que se refere o caput deste artigo deverá conter
cláusula que contemple
II – a remuneração pelos serviços de seleção, programação,
armazenamento, distribuição...
MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Posição das operadoras sobre o assunto:
• UNIDAS - Tenta aplicar PF para medicamentos
- Aceita PF + 30% e PMC para os demais
- materiais SIMPRO
- OPME nota + taxa (10 a 35%)
• UNIMED NACIONAL - PF para todos os medicamentos
- Tabela própria para materiais
- Passou a comprar OPME e entregar
nos hospitais
MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Posição das operadoras sobre o assunto:
• FENASEG e ABRANGE –
- PF + 30% para medicamentos da CMED 03
- PMC para os demais
- SIMPRO para materiais
- Tabela própria para OPMED
MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Posição das dos hospitais:
• Reunião havida no Rio, dia 10/03, com ANAHP (Einstein, FBH,
CNS (Fenaess, Febase, Fehoesc, Fehospar, Feherj, Fehoesp),
Rede D’Or, CFM com a ANS.
• Consideramos oportunista as posições de UNIDAS e UNIMED;
• Rejeitamos unanimemente as propostas;
• Aplicação da RN 241 imediata;
• Decisão unanime de retirada se as propostas forem adotadas;
MATERIAIS E MEDICAMENTOS
PORTARIA Nº 37/92 / Min. Economia
A Portaria nº 37/92, Ministério da Economia, Fazenda e
Planejamento manteve controle, sob a forma de margem máxima de
comercialização. A margem máxima autorizada é de 42,85% sobre o
preço fábrica.
Os custos são:
- Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%);
- Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore =
16% - Aluguel (3,5%);
- água, luz e telefone (0,4%)
TOTAL: 30,90%
DECRETO LEI 28.247/2005:
- Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%);
- Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore =
16% - Aluguel (3,5%);
MATERIAIS E MEDICAMENTOS
DECRETO LEI 28.247/2005 – SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA:
Item 4.4. Na falta de preço máximo de venda a consumidor
sugerido pelo fabricante ou importador, a base de cálculo será
obtida pelo somatório das seguintes parcelas:
- valor da operação;
- Montante dos valores de seguro, de frete e de outros encargos
cobrados ou transferíveis aos adquirentes;
- Margem de valor agregado, inclusive lucro, relativa às operações
subseqüentes, correspondente aos seguintes percentuais:
MARGEM DE AGREGAÇÃO
LISTA NEGATIVA
33,05%
LISTA POSITIVA
38,24%
LISTA NEUTRA
41,34
33,05%
38,24%
41,34%
ORDENAMENTO
E
FISCALIZAÇÃO
PROGRAMA DE INCENTIVO À QUALIFICAÇÃO
DE PRESTADORES
PRINCÍPIOS:
• Divulgação à sociedade dos itens que qualificam os prestadores
• Natureza indutora
• Caráter voluntário da participação dos prestadores
• Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial
para avaliar prestadores
• Quantificação dos atributos obtidos para avaliação do nível de
qualificação dos prestadores
• Definição de metas para indicadores de qualidade assistencial
REQUISITOS PARA ESTAR NO PROGRAMA:
• Acreditação
• Participação no NOTIVISA
• Participação no Programa de Monitoramento da Qualidade
PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA
QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS
O QUE É:
• Programa de Implementação de indicadores da Qualidade
COMO:
• Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial
para avaliar prestadores
OBJETIVOS:
• Usuários – Aumentar a capacidade de escolha
• Prestadores – Melhorar o desempenho
ELEGIBILIDADE:
• A ANS publicará a relação dos prestadores elegíveis para o Programa com
base no CNES
• É facultado aos prestadores independentes e obrigatório para
os que pertençam a operadoras
PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA
QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS
INDICADORES E A DIVULGAÇÃO:
A avaliação da qualidade dos prestadores de serviços será feita com
base em indicadores propostos pelo COGEP, aprovados e
formalizados pela ANS em fichas técnicas específicas.
O QUALISS refletirá a avaliação sistemática dos resultados dos
indicadores individualizados por prestador e coletivamente
COLETA DOS DADOS:
Através do Documento de Informações Periódicas dos
Prestadores de Serviços, em linguagem XML - TISS
QUANDO ENTRA EM VIGOR:
Primeiro trimestre 2012 até o dia 20 de maio do mesmo
exercício
ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS
• Apresentou o projeto de Acreditação de Operadoras.
Grande preocupação com o caráter intervencionista da
agência e das operadoras junto a médicos e
prestadores.
ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS
• O INMETRO, orgão do governo, é quem vai expedir os
certificados de acreditação.
• Mesmo sendo expedidos pelo INMETRO, os certificados terão
que ter a homologação da ANS.
• O texto atribui à operadoras poderes excessivos de intervenção
junto aos prestadores:
-
O grupo responsável pela PMQ da Operadora institui e acompanha
os indicadores para a avaliação da qualidade dos serviços
prestados pela Rede Prestadora
ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS
A Operadora tem processo escrito e bem definido para a
seleção de médicos e demais prestadores
A Operadora tem políticas escritas e processos formais de
aplicação de penalidades a médicos e demais prestadores nos
casos de falta de qualidade ou deficiência de segurança
A auditoria (própria ou terceirizada) afere a qualidade e a
adequação dos serviços da rede prestadora
A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança
do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da
adequação do atendimento
A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança
do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da
adequação do atendimento
ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
TISS / TUSS
ALTERAÇÃO DE TODOS OS FORMULÁRIOS
NÃO HAVERÁ FORUNS ESTADUAIS
CADA ENTIDADE ASSUMIRÁ A RESPONSABILIDADE DE
DIVULGAÇÃO
MESMA SITUAÇÃO PARA A TUSS
CONTRATOS
CONTRATOS
Alteração nas Regras Atuais:
• RNs ANS 42 (hospitais) e 71 (médicos)
Análise das Minutas:
• GEAP, CASSI, CAIXA e ASSEFAZ
• As minutas não atendem aos requisitos das
portarias e a nossos interesses
• Não assinar sem análise prévia de bons
advogados
• Negociar mudanças
MUDANÇAS NA SAÚDE
SUPLEMENTAR
Principais Problemas identificados:
- Cláusula de reajuste;
- Cláusula de auditoria;
- Inexistência de penalidade por atrasos;
- Autorizações para urgência e emergência;
- Cláusula de glosas;
- Prazos de pagamento alongados;
- Descrição dos serviços;
- Itens controversos: “... Os serviços serão pagos de acordo com os
valores acordados entre as partes, conforme Tabela de Procedimentos
da Caixa...”
- Generalidades perigosas: “... O contratado compromete-se a manter
seu tradicional nível de qualidade, respondendo sempre por erros ou
enganos a que der causa...”
PROBLEMAS REAIS COM
OPERADORAS
NEGOCIAÇÕES REALIZADAS
Belém:
- 04 hospitais materno infantis;
- Operadora: UNIMED;
-PROBLEMAS: 03 anos e ½ de congelamento;
Tabela reduzida unilateralmente;
Extinção de taxas sem acordo prévio;
Glosas injustificadas;
Atrasos regulares nos pagamentos
- Negociação em andamento: Impasse.
-Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia
de contrato; denúncia na ANS
NEGOCIAÇÕES REALIZADAS
Teresina:
- 04 hospitais gerais;
- Operadoras: UNIDAS e GEAP;
-PROBLEMAS: Entre as menores tabelas do Brasil;
Extinção de taxas sem acordo prévio;
Suspensão do pagamento de taxas de comercialização
-Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia
de contrato.
-Negociação em andamento: Impasse; denúncia dos contratos de
CAMED, Correios, Caixa e GEAP; Min. Público; ampla
campanha de divulgação na mídia; denúncia na ANS