11/10/2010
Novo Rol de Procedimentos da ANS
João Paulo dos Reis Neto
Diretor de Previdência e Assistência da CAPESESP
Fortaleza , 22 de outubro de 2010
Histórico – CBHPM / ROL / TUSS
2003
Ago/Set
2004
Jul
Set
2005
2007
2008
Set
Jan
Set
CBHPM 3
2009
Fev
Jun
2010
Nov
CBHPM 5
TUSS (IN30)
(8 dígitos)
Res. CFM 1673
CBHPM 4
CBHPM 3
Jan
RN 211
(Rol)
TUSS TUSS TUSS
(IN34)
(9 dígitos)
RN 82
RN 167
(Rol *)
(Rol)
(IN36)
(IN38)
* O primeiro Rol foi instituído pela Resolução CONSU 10 (1998), sendo revisado em 2000 (RDC 41) e 2001 (RDC 67)
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelas
operadoras de planos privados de assistência a saúde.
Válido para todos os planos novos (1999) ou adaptados.
Conforme estabelecido pela Lei n.º 9.961/99, é de
competência da ANS a elaboração do Rol de
Procedimentos.
O primeiro Rol foi instituído pela Resolução CONSU 10
(1998), sendo revisado em 2000 (RDC 41), 2001 (RDC
67), 2004 (RN 82), 2008 (RN 167) e 2010 (RN 211).
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Compatibilidade com o Rol da ANS RN 82
Dificuldades na estimativa do impacto
financeiro de um novo referencial
a) Dificuldade na obtenção de
dados de uma série histórica de
eventos pagos pela operadora;
b) Utilização, no caso de planos
de abrangência geográfica
nacional, de várias formas de
remuneração e tabelas;
c) Dificuldade na elaboração de uma tabela de equivalência
entre procedimentos correlatos, especialmente nos casos em
que há mudanças na estrutura e/ou constituição do preço;
preço;
d) Desconhecimento da demanda por novos procedimentos a
serem incorporados
2005 / 2007
Síntese das principais mudanças observadas
na 4ª Edição em relação à 3ª
TIPO
QUANTIDADE
PARA
MAIOR
Peso do Porte
Porte dos Honorários
PARA
MENOR
TOTAL
0
3
3
146
39
185
Custo Operacional
192
52
244
Número de Auxiliares
258
33
291
51
101
152
0
1
1
Porte Anestésico
Filme
A tabela foi ampliada em mais de 200 procedimentos, entretanto, muitos
desses, desmembramentos dos existentes.
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11/10/2010
2005 / 2007
Rol RN 167
Ampliação de coberturas
Exclusões de coberturas
Atendimento por outros profissionais de
saúde
Diretrizes de utilização
Impacto administrativo
Impacto econômico
2005 / 2007
Diretriz de Utilização
Diretriz de Utilização
2005 / 2007
3
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2005 / 2007
Situações póspós-Rol RN 167
2005 / 2007
Impacto econômico do Rol
Visão da ANS
Custos administrativos
Critérios diferentes para procedimentos que já eram
cobertos
Novas coberturas médicas
Cobertura de eventos realizados por outros profissionais
da saúde
Nº Associados
Nutrição
T.Ocupacional
Psicoterapia
Fonoaudiologia
1.000
Total Proced
Total R$
R$ p.cap
844
16.884
16,88
110
2.200
2,20
730
14.600
14,60
290
5.800
5,80
Total/ano
39.484
39,48
R$ p.cap mês
3.290
3,29
Acesso
100%
Qt / ano R$ sessão proc/ass/ano
6
20,00
0,84
6
20,00
0,11
12
20,00
0,73
6
20,00
0,29
Impacto econômico do Rol
PROCEDIMENTO
SCORE
TOTAL
FREQ/MIL
VIDAS
CUSTO
UNITÁRIO
CUSTO
ANUAL/1000
VIDAS
336
3.285,41
HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO), DETECÇÃO
POR TÉCNICAS IMUNO-HISTOQUÍMICAS
204
71,60
208,80
INSERÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO-DIU
(INCLUSIVE O DISPOSITIVO)
208
18,90
200,00
CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (DE
ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
220
2,60
2.500,00
6.500,00
LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA (DE
ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
204
2,00
2.200,00
4.400,00
LAQUEADURA TUBÁRIA (DE ACORDO COM
DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
200
2,00
2.200,00
168
3,50
500,00
VASECTOMIA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO)
69.848,08
CRITÉRIO
Per capita individual mensal
5,82
FREQUÊNCIA 15% A 40% DA POPULAÇÃO DE RISCO (
14.950,08 MULHERES ENTRE 40 E 59). O CÁLCULO FOI BASEADO
NA FREQUÊNCIA MÁXIMA. FONTE DATASUS
DO TOTAL DE MULHERES EM IDADE FÉRTIL, 50% SEJAM
SEXUALMENTE ATIVAS. DESSE TOTAL 50% FARIA USO
3.780,00 DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS.DO TOTAL QUE USA
CONTRACEPTIVOS 27% FAZEM USO DE MÉTODOS
DIFERENTES DE PÍLULA E CAMISINHA
1/3 DA POPULAÇÃO DE PARTURIENTES É DE
MULHERES COM MAIS DE 2 GESTAÇÕES. FOI
CONSIDERADA A INCIDÊNCIA SOBRE TODA A
POPULAÇÃO DE RISCO. 50% UTILIZARÁ A TÉCNICA
1/3 DA POPULAÇÃO DE PARTURIENTES É DE
MULHERES COM MAIS DE 2 GESTAÇÕES. FOI
4.400,00
CONSIDERADA A INCIDÊNCIA SOBRE TODA A
POPULAÇÃO DE RISCO. 50% UTILIZARÁ A TÉCNICA.
DO TOTAL DE HOMENS EM IDADE FÉRTIL, 50% SEJAM
SEXUALMENTE ATIVO. DESSE TOTAL 50% FARIA USO
1.750,00
DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS.DESSE TOTAL 5%
FARIAM O PROCEDIMENTO
Número de procedimentos analisados
Custo por vida : - anualizado
mensal
42
R$
69,85
R$
5,82
4
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2008 / 2010
INSTRUÇÃO NORMATIVA – IN Nº 30, DE 09 DE SETEMBRO DE
2008,DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL
Dispõe sobre a instituição da Terminologia Unificada da Saúde
Suplementar do Padrão TISS para procedimentos médicos para a
troca de informações entre operadoras de plano privado de
assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre
os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários.
As operadoras de planos privados de assistência à saúde e
prestadores de serviços de saúde deverão obrigatoriamente adotar
a Terminologia Unificada em Saúde Suplementar para codificação
de procedimentos médicos (TUSS) a
partir de 31/03/2009
2008 / 2010
TUSS - Prazos
As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão
apresentar a TUSS para procedimentos médicos à rede credenciada
até 11 de fevereiro de 2010;
Apresentada a TUSS procedimentos médicos, os prestadores de
serviços de saúde terão até 12 de maio de 2010 para adaptar
suas guias TISS;
Após o prazo definido no inciso II da referida instrução normativa,
tanto a operadora de plano privado de assistência à saúde quanto
prestador de serviço de saúde terão até 11 de julho de 2010
para adaptação dos processos de envio e recebimento das guias no
Padrão TISS, codificadas com a TUSS.
Correlação TUSS x CBHPM x outros referenciais
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11/10/2010
2008 / 2010
Novo Rol RN 211 - reúne diversos
normativos sobre coberturas assistenciais
Rol Odontológico, que se encontra em resolução específica (RN 154/07);
Resolução CONSU 11/98 sobre as coberturas aos transtornos mentais;
Resolução CONSU 12/98 sobre transplantes de órgãos na saúde
suplementar;
RN 192/09, específica sobre planejamento familiar;
RN 167/08, sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e as
Súmulas Normativas SN 10/06 e SN 11/2007 que tratam,
respectivamente, sobre a cobertura a complicações de eventos não
cobertos e a atuação dos cirurgiões dentistas.
2008 / 2010
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN 211)
Para a atual revisão, foi constituído um Grupo Técnico formado
pelas instâncias que compõem a Câmara de Saúde Suplementar e
convidados;
O objetivo do grupo foi discutir tecnicamente a Revisão do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde e o Rol de Procedimentos
Odontológicos da ANS, de forma a qualificar, democratizar e tornar
transparente este processo;
Reuniões periódicas mensais do GT no 1º semestre de 2009 para
discussão de temas previamente definidos e pertinentes à revisão
do Rol;
Consulta Pública.
2008 / 2010
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN 211)
A consulta pública foi realizada entre 8/9 e 30/10 de 2009,
recebendo um total de 8039 Contribuições
6
11/10/2010
2008 / 2010
Novidades do novo Rol
2008 / 2010
Novidades do novo Rol
2008 / 2010
RN 211 – artigos alterados
Cobertura para acidentes de trabalho para
planos coletivos empresariais ou por adesão
Internação domiciliar (distinção entre internação
domiciliar e assistência domiciliar)
Atendimento em HospitalHospital-dia psiquiátrico (não
limitação desta modalidade de atendimento)
Previsão de revisão periódica do rol no mínimo a
cada dois anos
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2008 / 2010
RN 211 – outras alterações
Foram estabelecidas novas diretrizes de
utilização para determinados procedimentos
contemplados pelo rol;
A nova RN busca a integração do projeto
Diretrizes Clínicas à cobertura assistencial na
saúde suplementar, definindo diretrizes clínicas
para procedimentos específicos.
2008 / 2010
RN 211 – outras alterações
I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de
determinar as características (tipo, matériamatéria-prima e dimensões) das
órteses,, próteses e materiais especiais – OPME necessários à
órteses
execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução
Normativa;
II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela
operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar
clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas
de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre
aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às
características especificadas; e
III - em caso de divergência entre o profissional requisitante e a
operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum
acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.
2008 / 2010
RN 211 – outras alterações
A nova RN do Rol de procedimentos e a tabela listando
os procedimentos de cobertura obrigatória terão vigência
a partir de 7 junho de 2010;
Junto com a RN foi publicada a Instrução Normativa (IN
22) contendo as Diretrizes de Utilização (DUT)
estabelecidas para alguns procedimentos da tabela, bem
como Diretrizes Clínicas (DC) também referentes a
procedimentos contemplados no Rol, que passarão a
vigorar juntamente com a nova RN.
8
11/10/2010
Diretrizes – o que é considerado pela equipe técnica
O tema da diretriz é relevante para a saúde
suplementar?
As perguntas formuladas são relevantes?
As perguntas estão redigidas de forma adequada?
Existem perguntas relevantes que não foram
contempladas?
As respostas são claras?
Existem repostas controversas?
A recomendação responde claramente à pergunta?
A recomendação é implementável?
RN 211 – exemplos de procedimentos incluídos
9
11/10/2010
2008 / 2010
RN 211 – exemplos de procedimentos incluídos
2008 / 2010
RN 211 – exemplos de procedimentos incluídos
RN 211 – exemplos de procedimentos
excluídos
10
11/10/2010
2008 / 2010
Impacto financeiro da RN 211
Fonte: CTS Consultoria
2008 / 2010
CBHPM
4ª Edição lançada em setembro de 2005,
manteve os valores dos portes
Em 2008, a Associação Médica Brasileira –
AMB reviu o referencial, instituindo a 5ª
Edição, a qual contém alterações que
serviram de base para estruturação da
Terminologia Unificada da Saúde
Suplementar – TUSS.
2008 / 2010
CBHPM
O processo foi desenvolvido por uma
Comissão Técnica designada pelo COPISS,
com representantes de todas as
instituições, coordenada pela AMB. Esta
Comissão aprovou a inclusão/codificação
dos procedimentos para atender também
ao Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente (RN 167/08).
11
11/10/2010
Principais características
da 5ª Edição da CBHPM
2008, poucas mudanças
estruturais em relação à
anterior;
Incorpora alguns novos
procedimentos e propõe o
reajuste médio dos valores de
honorários em torno de 27%.
Porte
1A
1B
1C
2A
2B
2C
3A
3B
3C
4A
4B
4C
5A
5B
5C
6A
6B
6C
7A
7B
7C
8A
8B
8C
9A
9B
9C
10A
10B
10C
11A
11B
11C
12A
12B
12C
13A
13B
13C
14A
14B
14C
Anterior
8,00
16,00
24,00
32,00
42,00
50,00
69,00
88,00
100,00
120,00
132,00
148,00
160,00
172,00
184,00
200,00
220,00
240,00
260,00
280,00
340,00
368,00
384,00
408,00
436,00
476,00
524,00
560,00
608,00
676,00
716,00
784,00
860,00
892,00
960,00
1.176,00
1.292,00
1.420,00
1.570,00
1.750,00
1.900,00
2.100,00
Atual
10,00
20,00
30,00
40,00
54,00
64,00
88,00
112,00
128,00
153,00
168,00
189,00
204,00
220,00
234,00
255,00
280,00
306,00
331,00
366,00
433,00
468,00
490,00
520,00
555,00
605,00
666,00
715,00
775,00
860,00
910,00
998,00
1.095,00
1.135,00
1.220,00
1.495,00
1.645,00
1.805,00
1.996,00
2.225,00
2.420,00
2.670,00
%
25,0%
25,0%
25,0%
25,0%
28,6%
28,0%
27,5%
27,3%
28,0%
27,5%
27,3%
27,7%
27,5%
27,9%
27,2%
27,5%
27,3%
27,5%
27,3%
30,7%
27,4%
27,2%
27,6%
27,5%
27,3%
27,1%
27,1%
27,7%
27,5%
27,2%
27,1%
27,3%
27,3%
27,2%
27,1%
27,1%
27,3%
27,1%
27,1%
27,1%
27,4%
27,1%
Síntese das principais mudanças observadas
na 5ª Edição em relação à 4ª
TIPO
QUANTIDADE
PARA
MAIOR
PARA
MENOR
TOTAL
Peso do Porte
0
0
0
Porte dos Honorários
8
12
30
Custo Operacional
4
13
17
Número de Auxiliares
1
0
1
Porte Anestésico
2
8
10
Filme
0
0
0
Houve a inclusão de 168 procedimentos e a exclusão de 90
Rol 2012 – em elaboração
Para a atual revisão será mantida a
metodologia adotada na revisão anterior
– Reuniões periódicas mensais no 2o semestre
de 2010;
– Discussão sobre temas previamente definidos
e pertinentes à revisão do Rol;
Rol;
– Recebimento e análise de documentos;
documentos;
– Consulta Pública;
Pública;
– Reunião póspós-consulta pública:
pública: análise dos
materiais obtidos em Consulta Pública.
Pública.
12
11/10/2010
Rol 2012 – em elaboração
Os critérios de priorização:
priorização:
– 1. Tecnologia com registro na ANVISA.
– 2. Tecnologia consta na Tabela da
CBHPM/TUSS. Como se apresenta descrita na
tabela em termos de nomenclatura?
nomenclatura?
– 3. Tecnologia consta na Tabela do SUS. Como
se apresenta descrito na tabela em termos de
CID e outros
outros??
– 4. Tecnologia foi avaliada com vistas à
incorporação no Ministério da Saúde e
aprovada pelo CITEC?
Rol 2012 – em elaboração
Os critérios de priorização:
priorização:
– 5. Tecnologia em procedimento de avaliação no
Ministério da Saúde com vistas à incorporação na
Tabela do SUS.
– 6. Dados epidemiológicos relativos às patologias
prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia
(incidência,
incidência, prevalência,
prevalência, letalidade,
letalidade, mortalidade,
mortalidade,
morbidade,, etc.).
morbidade
– 7. Alto custo unitário/custo agregado da tecnologia.
tecnologia.
– 8. Abrangência da aplicação da tecnologia (número
de CIDs cobertos).
cobertos).
– 9. Nova tecnologia substituirá outra(s)
outra(s) tecnologia(s)
tecnologia(s)
em saúde
saúde..
Rol 2012 – em elaboração
Os critérios de priorização:
priorização:
– 10. Facilidade de utilização/manuseio da tecnologia em
saúde (necessária mão
mão--dede-obra especializada).
– 11. Facilidade da obtenção/disponibilização dos insumos e
matéria-- prima necessários para o uso da tecnologia em
matéria
saúde..
saúde
– 12. Facilidade de acesso à tecnologia
tecnologia..
– 13. Interface com Políticas do Ministério da Saúde
(incluindo diretrizese protocolos clínicos elaborados por
esse órgão).
– 14. Interface com Programas da Saúde Suplementar
(Prevenção do Câncer de Mama, etc.).
– 15. Necessidade do estabelecimento ou atualização das
diretrizes de utilização.
utilização.
13
11/10/2010
Rol 2012 – em elaboração
Os critérios de priorização:
priorização:
– 10. Facilidade de utilização/manuseio da tecnologia em
saúde (necessária mão
mão--dede-obra especializada).
– 11. Facilidade da obtenção/disponibilização dos insumos e
matéria-- prima necessários para o uso da tecnologia em
matéria
saúde..
saúde
– 12. Facilidade de acesso à tecnologia
tecnologia..
– 13. Interface com Políticas do Ministério da Saúde
(incluindo diretrizese protocolos clínicos elaborados por
esse órgão).
– 14. Interface com Programas da Saúde Suplementar
(Prevenção do Câncer de Mama, etc.).
– 15. Necessidade do estabelecimento ou atualização das
diretrizes de utilização.
utilização.
Rol 2012 – em elaboração
Os critérios de priorização:
priorização:
– 16. Demanda de acordo com autor (sociedades,
sociedades, IDEC,
Governo,, beneficiário,
Governo
beneficiário, Operadoras).
– 17. Potencial mudança na prática que afete os desfechos
clínicos..
clínicos
– 18. Impacto da incorporação da tecnologia sobre a
freqüência de uso/gastos de outras tecnologias em saúde
de alta complexidade ou alta freqüência.
freqüência.
– 19. A tecnologia foi abordada em Protocolos de
Sociedades Médicas Brasileiras (incluindo Resoluções do
CFM).
– 20. A tecnologia apresenta um número relevante de
publicações relativas às evidências de eficácia/segurança
em busca rápida na Biblioteca Cochrane.
Rol 2012 – em elaboração
Em avaliação para possível inclusão:
inclusão:
– Aberrometria (ou Wave Front, ou Cirurgia Refrativa
Personalizada)) para pacientes com alto grau de
Personalizada
astigmatismo;;
astigmatismo
– Avaliação auditiva comportamental;
comportamental;
– Balão intragástrico;
intragástrico;
– Cirurgia Bariátrica por vídeo
vídeo;;
– Dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa;
longa;
– Injeção Intravítrea para tratamento da degeneração
macular;
– Tomografia de Coerência Óptica
Óptica..
14
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Rol 2012 – em elaboração
Elaboração de novas DUTs
Revisão de DUTs:
DUTs:
– Implante Coclear Unilateral
– Implante de eletrodos ou gerador para estimulação
medular
– Colocação de banda gástrica
– Gastroplastia (cirurgia bariátrica
– Oxigenoterapia hiperbárica
Inclusões de novas diretrizes clínicas
Rol 2012 – em elaboração
Exclusões :
– Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia
biópsia;;
– Artrodese dinâmica de coluna
Adequações::
Adequações
– Pesquisa de potenciais evocados auditivos de tronco
cerebral (BERA): incluir o termo “com ou sem
anestesia geral
geral””
– Emissões Otoacústicas Evocadas (Transientes ou
Produto de Distorção):
Distorção): adicionar o termo “Teste da
orelhinha”.
orelhinha
”.
Rol 2012
15
11/10/2010
Obrigado !
16