Prevenção das alterações do
Metabolismo Mineral na DRC
Melani Custódio
Universidade Federal de Uberlândia
Laboratório de Doenças Ósseo Metabólicas da USP
Arch Intern Med. 2004;164:659-663
1996-2001: 27.998 pacientes com FG= 90 - 15 mL/min
17% de mortalidade em 5 anos
(4.882 pacientes, sendo 50% de causa CV)
Principais causas:
D. Coronariana
Diabete Melito
Insuficiência Cardíaca
Anemia
Fatores de risco específicos
da uremia
D.Cardiovascular
Inflamação
Sobrecarga
volume
Calcificação
Vascular
Anemia
Infecção
crônica
Homocis
teinemia
Alterações
do
metabolismo
mineral
Estresse
oxidativo
Desnutri
ção
D. óssea
Função Renal e Metabolismo de
Ca, P, Calcitriol, PTH e FGF23
 PTH
 PTH
 Ca++
Complicações
Cardiovasculares
-alto remanejamento
Complicações
Ósseas
 1,25 D
 Pi
 FGF23
-baixo remanejamento
 PTH
DRC
 1,25 D
P
Alterações do Metabolismo Mineral
e D. Óssea
VD FGF
VD
23
PTH
PTH
PTH
PTH
Adaptado de Aluízio Barbosa
Consequências da Hiperfosfatemia
P
 Ca
Resistência
ao PTH
Calcitriol
Resistência Calcitriol
Secreção de PTH
Proliferação células
paratireoideanas
Mortalidade
Calcificação
HPT2
Ingestão de
Ca++
Síntese de
Calcitriol
Hiper
fosfatemia
Hipocalcemia
RNAm
PTH
HPT2
Paratormônio
HPT2
Nefrología (2008) Supl. 3, 67-78
HIGH PREVALENCE OF LOW-TURNOVER BONE DISEASE IN PRE-DIALYSIS CHRONIC
KIDNEY DISEASE PATIENTS IN THE PRESENCE OF NORMAL TO
HIGH LEVELS OF
PARATHORMONE
Aluizio B Carvalho1, Andrea Higa1, Vanda Jorgetti2, Cristiane Tomiyama1, Fellype C Barreto1,
Fabiana R Hernandes1, Sérgio A Draibe1, Maria Eugênia F Canziani1.
Universidade Federal de São Paulo1, Universidade de São Paulo2 - Brazil
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
LT
HT
Stage 2 Stage 3
Stage 4
Total
D. Baixo remanejamento é mais prevalente na pré diálise, apesar de
níveis normal ou elevado do PTH
D. alto remanejamento ocorre mais nos estágios finais da DRC
Diminuição dos níveis de P e PTH estão associados com DBR
Vitamina D
Fitoplancton
Suplementação
Colicalciferol (VD3)
Ergocalciferol (VD2)
25(OH) vit D
Paratireóides
1α(OH)ase
1,25(OH)2 VD
(calcitriol)
FGF23
HPT2
calcitriol
DRC
Cálcio
Fósforo
Macrófagos
Monócito
Sistema Imune
Ciclo Celular
Paratireóides
Secreção Insulina
Regulação SRAA
Am J Kidney Dis, 2005, 45:1026-1033
VD, FGF23 e PTH na DRC
40
3
2
4
5
calcitriol
400
30
300
AJKD (2001) 38:1-17
20
PTH
200
FGF23
10
100
0
100
95
85
75
65
55
45
GFR (ml/min)
35
25
15
Intact PTH (pg/ml)
Calcitriol (pg/ml)
1
Alterações do Metabolismo Mineral
e D. Miocárdica
VD FGF
VD
23
PTH PTH
PTH
PTH
Adaptado de Aluízio Barbosa
DCV
50%
Mortalidade
na DRC
Infarto do Miocárdio
(6 - 9%)
Acidente vascular cerebral
(6 - 10%)
Morte súbita e ICC
(33 - 35%)
Seminars in Dialysis—Vol 21, No 4 (July–August) 2008
Causas que levam a morte súbita
DC
Anemia
IAM
ICC
HVE
Ca / P
Alteração
SNA
Incidência
Morte
PTH
Súbita
SobreCarga
Volume
Alteração
eletrólitos
IInflamação
Uremia
1a HD= 93/1000
pacientes ano
+2a = 164/1000
+5a = 286/1000
Hipertrofia de VE
Processo de Hipertrofia
- Aumento do cardiomiócito
- Fibrose intersticial
- Doença microvascular
Risco de morte súbita, ICC, AVC, agrava D. coronariana
70-80% dos pacientes com DRC tem HVE
Hipertrofia de VE
Faixa de Fibrose
Hipertrofia Cardiomiócitos
Céls. Inflamatórias
Gross ML and Ritz E. Seminars in Dialysis, 2008.
HVE é importante indicador de mortalidade
Causas tradicionais
Causas urêmicas
 HA
 Estresse oxidativo
 Ativação neuro- humoral
 HPT2
 Expansão de volume
 Deficiência de VD
 Calcificação média
 Anemia
Consequências




Alteração na contração sistólica e diastólica
Instabilidade elétrica
Alterações metabólicas (resistência insulínica)
Reduzida tolerância a isquemia
PREVALÊNCIA E IMPACTO PROGNÓSTICO DA
DISFUNÇÃO DIASTÓLICA NA DRC EM HEMODIÁLISE
Barberato SH, Bucharles SGE, Sousa AM, Costantini CO, Constantini CRF, Pecoits-Filho R
Arq. Bras. Cardiol, 2009.
Barberato SH et al. Arq. Bras. Cardiol, 2009.
Barberato SH et al. Arq. Bras. Cardiol, 2009.
8 pacientes DM2 + 11 DM 1 x controles
Resultados do Ecocardiograma:
 Dimensão do VE > DM2
 Enchimento diastólico prejudicado no DM1 e DM2
 Função sistólica < DM2
 ½ do grupo DM2: critérios positivos para HVE e
dilatação de VE
Adolescentes com anormalidades de estrutura e
função miocárdicas pré clínicas, apesar da curta
duração do DM2, e potencial risco cardiovascular
Metabolismo Mineral x Hipertrofia de VE
Ca
Calcitriol
P
PTH
O impacto do fósforo e do paratormônio
no sistema cardiovascular na uremia
Diâmetro dos miócitos
P
P
nPTH
P
P
ePTH
Fração de volume de colágeno
P
P
ePTH
Custodio MC e col -2008
(dados não publicados}
Metabolismo Mineral x Hipertrofia de VE
Ca
Calcitriol
P
PTH
Hipercalcemia
Associada com
cardiomiócito
Ca no
Alteração no metabolismo,
estrutura e função do miocárdio
Promove arritmia
HVE
Cels urêmicas, meio 4mM Ca > recuperação
NDT (2002) 17: 759-764
Distúrbio do Metabolismo Mineral
Doença Óssea
Ca
Calcitriol
+
Doença Cardiovascular
P
PTH
PTH
Miocárdio
Ca intracelular
Ativa proteina C kinase
Hipertrofia do Miócito
Ação no cardiomiócito
e fibroblasto intersticial
Fibrose Intersticial
PTH na função miocárdica
PTH na estrutura miocárdica
Drueke TB, KI , 1999
Parathyroidectomy reduces cardiovascular events
and mortality in renal hyperparathyroidism
Valeria Costa-Hong, BA,a Vanda Jorgetti, MD, PhD,b Luis Henrique W. Gowdak, MD, PhD,a
Rosa Maria A. Moyses, MD, PhD,b Eduardo M. Krieger, MD, PhD,a andJose Jayme G. De Lima, MD, PhD, São Paulo, Brazil
Surgery. 2007 Nov;142(5):699-703
118 pacientes com HPT2
42% PTx
Eventos CV
58% s/ PTx
Todas causas de mortalidade
Metabolismo Mineral x Hipertrofia de VE
Ca
Calcitriol
P
PTH
Relação entre níveis séricos de 25 (OH)D3, achados
ecocardiográficos e marcadores inflamatórios em pacientes
de hemodiálise sem HPT2
Bucharles SGE, Barberato S, Pecoits-Filho R
CSBN, 2008.
Parâmetros Ecocardiográficos
Espessura relativa parede VE X 25OH
N=60
0.9
0.8
Esp Rel
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
Alterado
Normal
"Status" de 25OH 2
0,49 ± 0,02 x 0,41 ± 0,03 ; p = 0,05
CKD
GFR
ml/min
PTH
pg/ml
1
≥ 90
10-65
2
60-89
10-65
3
30-59
65-100
4
15-29
100-150
5
< 15 ou
HD
150-300
Ca
mg/dl
8,59,5
8,59,5
P
mg/dl
25(OH)VD
Ng/ml
2,7-4,6
>30
2,7-4,6
>30
3,5-5,5
>30
E agora???
Prevenção e Diagnóstico do
D. Metabolismo Mineral
Dosagens bioquímicas:
Ca, P, FA = 3/3 m (cada visita)
PTH = 3/3 m
25(OH)D3 = 6/6 m ou 3/3 m
Imagens RX?
Densitometria?
Biópsia óssea “gold standard”
Sintomas incoerentes com parametros clínicos
Fraturas sem traumas
Hipercalcemia ??
Calcificações vasculares??
Ecocardiograma/ outros? Avaliação: HVE
Calcificação vascular
Prevenção e Tratamento do HPT2
Dieta
Restrição:
Proteína : 50-60 g
Fósforo: 0,8- 1 g/dia
Cálcio: 700 mg/dia
Medicação:
Quelantes de P
Vitamina D
Carbonato ou acetato de Ca = 1.5 g
Sevelamer (acidose) ??
25VD2 (<30 ng/mL) 50.000UI/ sem/ 12 sem
manutenção: 50.000UI/ m/ 6m
Calcitriol 0,25mcg/ 48h (PTH >150 pg/mL)
Calcimimético??
Prevenção e Tratamento do HPT2
Dieta
Restrição:
Proteína : 50-60 g
Fósforo: 0,8- 1 g/dia
Cálcio: 700 mg/dia
Medicação:
Quelantes de P
Vitamina D
Carbonato ou acetato de Ca = 1.5 g
Sevelamer (acidose) ??
25VD2 (<30 ng/mL) 50.000UI/ sem/ 12 sem
manutenção: 50.000UI/ m/ 6m
Calcitriol 0,25mcg/ 48h (PTH >150 pg/mL)
Calcimimético??
Prevenção e Tratamento da HVE
1. Manter a euvolemia
Diuréticos
2. Controle da Pressão arterial sistêmica
IECA/ BRA, monitorização ambulatorial, dieta restrição de gordura
3. Controle do Fósforo
quelantes
4. Repor estoques de vitamina D
5. Controlar PTH (70-150 pg/ml)
6. Monitorar HVE com Eco ou RM (12- 36m)
1- Ativação do SRAA
P=0.0018
sem
IECA
2-D. vascular
Alta prevalência e
severidade da HVE no DM
IECA
(trandolapril)
816 pacientes, sem HVE (ECG)
Seguimento de 3 anos
Cardioproteção:
Efeitos Hemodinâmicos
Previne hipertrofia
miocárdica (inibe angio II)
Prevenção e Tratamento da IC diastólica
1. Diminuir a pressão de enchimento ventricular
diuréticos, nitratos e IECA
2. Manter tempo de enchimento ventricular adequado
Diminuir a freqüência cardíaca
β bloqueador; antagonista canais de cálcio
Manter o ritmo sinusal
amiodarona; conversão química ou elétrica
3. Melhorar o relaxamento ventricular
β bloqueador; IECA
4. Diminuir proliferação / fibrose miocárdica
β bloqueador, IECA e espironolactona (?)
5. Diminuir isquemia
nitratos, β bloqueador e antagonista canais de Ca
Barberato S e col
Sucesso!!!
Família
Ósseo
Metabólica
e agregados
Parte da
família
ósseo
metabólica
Obrigada !!!