Câncer de Próstata e Dor Óssea Maligna
O câncer de próstata é o segundo diagnóstico de câncer mais prevalente entre homens no mundo inteiro, com
782.000 casos novos estimados em 2007 que conduzirá a 253.000 mortes [1].
Diagnóstico
A maioria dos pacientes no mundo inteiro é diagnosticada acima dos 65 anos de idade; em países
desenvolvidos, a idade média do diagnóstico é aproximadamente 59 anos [7]. Um diagnóstico mais
precoce é em parte devido à maior consciência sobre o câncer de próstata e à triagem aumentada, em
especial com o uso do teste de antígeno específico prostático (PSA). As taxas de incidência mais
elevadas estão nos Estados Unidos, enquanto partes da Ásia e da África tiverem a mais baixa incidência,
com uma diferença de 50 vezes entre as taxas de incidência mais elevadas e mais baixas.
As taxas de sobrevivência de 5 anos para todos os estágios do câncer de próstata variam de 40% a 90%
em países desenvolvidos. Os homens com estágio precoce ou localizado de câncer de próstata têm uma
taxa de cura de 50% a 85%, dependendo de determinadas características de seu câncer. Aqueles com
características e comorbidades de baixo grau são considerados para supervisão ativa, enquanto que
aqueles com tumores mais agressivos que estão sadios podem escolher o tratamento local definitivo.
Estes tratamentos incluem prostatetomia (prostatetomia retropúbica ou com ajuda robótica radical),
radioterapia externa, e braquiterapia de baixa-dose [5]. Para aqueles diagnosticados com doença
metastática deve-se começar geralmente com terapia hormonal sistêmica que leva à castração médica
(redução de níveis da testosterona) e causa freqüentemente remissão do câncer de próstata.
Sintomas
Os pacientes com câncer de próstata de estágio precoce podem apresentar sintomas vesicais relativos à
obstrução local do fluxo urinário. Após a terapia preliminar, os pacientes relatam freqüentemente
sintomas de colo e bexiga irritáveis, incontinência urinária, e disfunção sexual.
A doença metastática ocorre mais freqüentemente nos ossos (90%), pulmões (46%), e fígado (25%) [4].
Similar ao padrão da propagação da doença, a dor é relacionado geralmente às metástases ósseas, e
uma varredura óssea é útil para identificar estas lesões. O câncer de próstata conduz geralmente às
lesões blásticas que causam a formação esclerótica óssea. Paradoxalmente, estas lesões aparecem
mais densas em imagens radiográficas, mas a formação óssea é anormal na arquitetura e inerentemente
fraca.
Os pacientes podem experimentar dor direta no local das metástases, freqüentemente uma dor surda e
constante que aumenta gradualmente em intensidade com o tempo. Os pacientes descrevem geralmente
o agravamento dos sintomas com atividade ou quando pressão estiver aplicada à área afetada [8]. O
exame ósseo acurado pode mostrar microfraturas e ruptura do periósteo. Outros pacientes não relatam
nenhuma dor até que uma complicação secundária ocorra, como instabilidade estrutural que conduz a
fraturas patológicas ou a colapso vertebral. Tais eventos podem causar espasmos do músculo,
compressão de nervo, e mais seriamente, compressão da medula espinal.
Terapias
1) Tratamentos Anticâncer
A terapia inicial para a dor relativa ao câncer de próstata deve sempre incluir tratamentos anticâncer. Os
agonistas do hormônio de liberação da gonadotrofina (GnRH) (acetato de goserelina e do leuprorelina,
por exemplo) causarão um declínio na PSA em 85% dos pacientes, e assim aliviará geralmente os
sintomas. A terapia inicial é às vezes associada com o aumento abrupto do hormônio luteinizante, e os
pacientes devem temporariamente receber um anti-andrógeno (bicalutamida ou flutamida, por exemplo)
antes da iniciação de um agonista de GnRH impedir um “alargamento” dos sintomas. Para os indivíduos
refratários aos tratamentos hormonais, a quimioterapia é a abordagem padrão. Docetaxol com
prednisona administrado a cada 3 semanas mostrou melhorar a sobrevivência assim como diminuir os
sintomas da dor [10].
2) Analgésicos
As drogas antiinflamatórias não-esteroidais (AINES) são o marco no tratamento de síndromes dolorosas
leves e moderadas, e elas são particularmente úteis na dor óssea. São combinadas geralmente com
opiáceos para a dor moderada e severa. Geralmente, um opiáceo de liberação imediata deve ser
disponível para a dor incidental, que é particularmente comum com metástases ósseas. Os opiáceos de
início rápido são preferidos porque podem rapidamente resolver a dor incidental associada com as
metástases ósseas. Dependendo do envolvimento do nervo, os agentes para a dor neuropática tais
como antidepressivos e anticonvulsivantes podem ser considerados.
3) Bisfosfonados
Os estudos iniciais bisfosfonados de primeira e de segunda geração mostraram que estas drogas podem
ajudar a impedir eventos tais como fraturas, mas seu papel no alívio da dor é obscuro. Entretanto, um
uso mais recente do zolendronato, um bisfosfonado de terceira geração, no câncer de próstata mostrou
benefício em aliviar a dor das metástases ósseas também [9]. Não há evidência para alívio de dor aguda.
4) Radioterapia e Radiofármacos
Para a dor óssea localizada, a radioterapia externa deve ser considerada. A radioterapia externa, usando
frações únicas ou múltiplas, produziu 50% de alívio da dor em 41% dos pacientes e produziu alívio
completo da dor em 1 mês em 24% dos pacientes [6]. O alívio começa freqüentemente dentro de
diversos dias, mas o efeito máximo só pode ser sentido após várias semanas. Em geral, estes
tratamentos são bem tolerados e geralmente têm efeitos secundários limitados, dependendo do local.
Quando os pacientes se apresentam com áreas afetadas múltiplas ou dor óssea difusa, os
radiofármacos têm um papel importante. O estrôncio-89 e o samário-153 são dois agentes que foram
estudados na população com câncer de próstata com resultados positivos [2]. O alívio significativo da dor
foi relatado em mais de dois terços dos pacientes, 20-30% com alívio completo. As toxicidades
consistem de anemia, neutropenia, e náusea; assim, na seleção cuidadosa dos pacientes é importante
evitar os efeitos secundários sérios.
5) Outras Terapias e Procedimentos
Quando uma fratura patológica ocorre, splinting e imobilização são as primeiras medidas simples antes
da avaliação urgente por um cirurgião ortopédico. A estabilização cirúrgica deve ser considerada nestes
pacientes, ou se não é apropriada, analgesia neuraxial deve ser considerada. Um local comum das
metástases são os corpos vertebrais, especialmente na coluna lombar. Se ocorrer colapso vertebral
associado com dor, a vertebroplastia (injeção de material adesivo através de uma agulha nas vértebras
para restaurar a altura e para estabilizar o osso) pode ser uma boa opção minimamente invasiva.
A síndrome mais séria e a mais urgente de dor é a compressão da medula espinal [3]. Este diagnóstico
deve ser considerado para todo paciente com metástases ósseas conhecidas que apresentem dor
lombar e sintomas neurológicos. O padrão ouro para a avaliação é ressonância magnética (MRI) da
coluna total. Os esteróides devem ser usados se houver suspeita importante de compressão da medula.
Se houver confirmação da compressão, indica-se consulta urgente com cirurgião e radioterapêutica
oncológicos.
© 2009 International Association for the Study of Pain®
Referências
1.
2.
American Cancer Society. Global cancer facts and figures 2007. American Cancer Society; 2007.
Bauman G, Charette M, Reid R, Sathya J. Radiopharmaceuticals for the palliation of painful bone metastasis-a systemic
review. Radiother Oncol 2005;75:258–70.
3. Benjamin R. Neurologic complications of prostate cancer. Am Fam Physician 2002;65:1834–40.
4. Bubendorf L, Schöpfer A, Wagner U, Sauter G, Moch H, Willi N, Gasser TC, Mihatsch MJ. Metastatic patterns of prostate
cancer: an autopsy study of 1,589 patients. Hum Pathol 2000;31:578–83.
5. Jani AB, Hellman S. Early prostate cancer: clinical decision-making. Lancet 2003;361:1045–53.
6. McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases. Cochrane
Database Syst Rev 2000;CD001793.
7. Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international
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8. Reale C, Turkiewicz AM, Reale CA. Antalgic treatment of pain associated with bone metastases. Crit Rev Oncol Hematol
2001;37:1–11.
9. Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S, Venner P, Lacombe L, Chin JL, Vinholes JJ, Goas JA, Zheng M,
Zoledronic Acid Prostate Cancer Study Group. Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal
complications in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004;96:879–82.
10. Tannock IF, de Wit R, Berry WR, Horti J, Pluzanska A, Chi KN, Oudard S, Théodore C, James ND, Turesson I, et al.
Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004;351:1502–
12.
Tradução: Dr. Carlos Mauricio de Castro Costa – Presidente da SBED (2009-2010)
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