Trauma Abdominal
Hospital Geral de Jacarepaguá
Serviço de Cirurgia Geral
Milena de Oliveira Portavales
Caso Clínico
• ID:C.V.G, 43 anos, casado, natural do Rio de Janeiro
• QP: Ferimento abdominal
• HDA: Paciente vítima de agressão por instrumento
perfurante em região abdominal alta durante discussão de
trânsito. Não sabe relatar o tipo de arma utilizada pelo
agressor. Refere estar alcoolizado durante o acidente. Foi
trazido a emergência deste hospital
Caso Clínico
• HPP: Nega HAS, DM, BK, outros acidentes
• H.Social: Etilista, cerveja e cachaça.
Nega tabagismo, ou uso de drogas ilícitas
11/05/06 Abdome: lesões puntiformes em andar superior,
tenso, doloroso difusamente a palpação superficial e
profunda
Caso Clínico
RAA: Normal
Laboratório: Hto 44.4% Hgb 15.5%
Leuco 14.700 c/ 10% bt amilase 129
Conduta: Exploração de ferida com sonda de Nelaton que
não progrediu por mais de 1 cm.
Dieta zero
Reavaliar com exames laboratoriais
Caso Clínico
• 12/05/06
Corado , hidratado, apirético, taquicárdico, eupneico,
HD estável
Abdome: Peristalse inaudível, doloroso, com
irritação peritoneal
RAA: Pneumoperitôneo
Conduta: Indicada cirurgia
Caso Clínico
• Cirurgia:
Grande quantidade de líquido entérico por toda
cavidade
Lesão em jejuno a 1,5 cm do ângulo de Treitz na
borda antimesentérica comprometendo 50% da
circunferência
Realizada sutura em 2 planos
Caso Clínico
• 14/05/06 - Liberada dieta líquida de prova
• 16/05/06 - Abscesso de parede, piora do
leucograma, 16.000 leucócitos c/ 26 % bt
• Fez 10 dias de Ampicilina, Gentamicina,
Metronidazol
• Alta em 23/05/06 com melhora do leucograma
Introdução
O abdome é freqüentemente lesado tanto após traumatismos
fechados como abertos, 25% das vítimas vão necessitar de
exploração abdominal.
• Trauma aberto: Tem solução de continuidade da pele ,
secundários a arma de fogo ou arma branca.
Penetrante:
- Com lesão interna
- Sem lesão interna
Não penetrante:
- Não atinge o peritônio
Introdução
• Trauma fechado : Mecanismo indireto de lesão, são
secundários a acidentes com veículos automotores,
motocicletas, quedas, agressões, e atropelamento
• Lesão pode ser de víscera oca, maciça, isolada, múltiplas, e
de outras estruturas como vasos sangüíneos, nervos,
músculos, e ossos.
Trauma Abdominal Fechado
Etiologia
• No Brasil: + Freqüente trauma aberto, principalmente por
arma de fogo
• Nos EUA e Europa: + Freqüente trauma fechado
Trauma abdominal ( 6.166 casos) HGV (1955- 1990)
Trauma fechado
Atropelamento
794
Trauma aberto
47%
Colisão de veículos
455
27%
Outro
214
13%
Total
1.688
Arma de fogo
Arma Branca
Outros
3112
1209
157
Total
4.478
69%
27%
3,5%
Diagnóstico
• História do evento traumático
• Exame físico: Pode ser subestimado caso nível de
consciência esteja alterado ( Uso de álcool, drogas, TCE)
• O exame complementar de escolha vai depender da
estabilidade hemodinâmica do paciente e da gravidade das
lesões associadas
Diagnóstico
Trauma fechado
• Hemodinamicamente estáveis:
- Sem outras lesões graves: USG abdominal/ TC
abdominal
- Lesões graves associadas: Lavado peritoneal na
sala de operação
Diagnóstico
Radiografia simples
• RX tórax:
Pneumoperitôneo
Conteúdo abdominal no tórax
Fraturas de costelas inferiores
]
Diagnóstico
• Pielografia intravenosa e cistografia
retrógrada:
- Em pacientes com hematúria
• Radiografia de pelve:
- Tem sido questionável em pacientes estáveis
devido uso da TC abdominal
Diagnóstico
• Lavado Peritoneal Diagnóstico
Rápido e acurado para identificar lesões intra
abdominais depois de um traumatismo fechado em
pacientes hipotensos ou irresponsivos
LP +
- > ou = 10 ml de sangue
- contagem de hemáceas > 100.000/mm3
- leucócitos > 500/mm3
Diagnóstico
- amilase > 175 UI/dl
- Bile/ bactérias/ fibras alimentares
Tem uma alta sensibilidade porém baixa
especificidade e pouca acurácea nas lesões
de víscera oca
LPD
Diagnóstico
Indicações e contra-indicações para o Lavado
Peritoneal Diagnóstico
Indicações
Embolia pulmonar duvidosa
Choque ou hipotensão inexplicável
Alteração do sensório
Anestesia geral para procedimentos extra-abdominais
Lesão de medula
Contra-indicações
Clara indicação para laparotomia exploradora
Relativa:Laparotomia exploradora prévia
Gravidez
Obesidade
Diagnóstico
USG
• Objetivo:
- Buscar líquido intraperitoneal livre
- Rapidez e tão acurado como LPD
- Também pode avaliar fígado, baço e rim
- Não retardar a ressucitação - aparelhos portáteis na
ST
- Não invadir
Diagnóstico
Diagnóstico
Vantagens e desvantagens da USG
Vantagens
Não invasiva
Não necessita de radiação
Útil na sala de ressucitação ou no departamento de emergência
Pode ser repetida
Usada durante a avaliação inicial
Baixo custo
Desvantagens
Depende do examinador
Obesidade
Falsos - : lesões peritoneais ou de vícera oca
Baixa sensibilidade p/ liquido livre < 500 ml
Diagnóstico
• TC Abdominal
É o método mais usado para avaliar o paciente
estável com traumatismo abdominal fechado
Retroperitônio é melhor avaliado
Diagnóstico
Indicações e contraindicações para TC de
Abdome
Indicações
Trauma fechado
Estabilidade hemodinâmica
Exame físico normal ou não confiável
Mecanismo:Traumatismo duodenal e pancreático
Contra-indicações
Clara indicação para laparotomia
Instabilidade hemodinâmica
Agitação
Alergia ao meio de contraste
Vantagens e desvantagens da TC de
Abdome
Vantagens
Avaliação adequada do retroperitônio
Tratamento não-crúrgico das lesões de órgãos sólidos
Avaliação da perfusão renal
Não invasivo
Alta especificidade
Desvantagens
Pessoal especializado
Equipamento
Duração: helicoidal/convencional
Lesões de víscera oca
Custo
Diagnóstico
• Laparoscopia diagnóstica:
É muito limitado, invasivo, e dispendioso
Acredita-se que seja o melhor método para avaliar
lesões diafragmáticas em traumas toraco
abdominais penetrantes
Diagnóstico
Diagnóstico
• Hemodinamicamente Instável:
- USG na sala de trauma ( se disponível) ou lavado
peritoneal
Trauma aberto:
Trauma penetrante isoladamente com instabilidade
hemodinamica ou irritação peritoneal deve ser
levado a SO
Diagnóstico
• Arma branca: Sem sinais de irritação peritoneal,
evisceração, ou hipotensão, beneficiam-se da
exploração do ferimento e do lavado
• Arma de fogo: Geralmente tem que realizar
exploração do ferimento.
Diagnóstico
Tratamento
139 pacientes em 2 anos ( todos estáveis): 94% homem, idade média 29
anos (19-39), 72% ferida por PAF, PAS 130 (110-150) mmHg, FC 90
(70 –110), FAST + em 31%.
Levaram em média 40 min p/ serem operados.
• Grupo1: até 750 ml
82%
• Grupo 2: 750 – 1500 ml
11%
• Grupo 3: > 1500 ml
7%
(REPRINTED) ARCH SURG/VOL 140, AUG 2005©2005 American
All rights reserved.
Medical Association.
Tratamento
• 97% injúria abdominal , 45% lesão extra
abdominal associada
• Obs: Todos os pacientes instáveis
hemodinamicamente foram operados de
emergência
Tratamento
• Lesão de víscera oca foi semelhante nos três
grupos
• Lesão em víscera maciça foi mais comum nos
grupos 2 e 3
• Lesão vascular mais comum no grupo 3
• Lesão por PAF + associada ao grupo 3
• FC + elevada no grupo 1
Tratamento
Intercorrencias pós operatóreas
Arma Branca Arma de Fogo
N = 39
N = 100
CTI
8
47
Ventilação Mecânica
5
38
Transfusão
1
27
Internação prolongada em CTI
3
3
Abscesso intra abdominal
1
15
Complicações
4
31
Internação hospitalar prolongada
6
8
Tratamento
Victorino avaliou 14.325 pacientes , 489 estavam
hipotensos, e a FC não era sensível nem específica
para avaliar instabilidade hemodinamica
• Conclusão: Mesmo estáveis hemodinamicamente
a hipótese de hemorragia grave não pode ser
descartada.
Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH. Does tachycardia correlate with hypotension
after trauma. J Am Coll Surg. 2003;196:679-684.
Tratamento
• Trauma fechado
Foram estudados 206 pacientes, 66% homem, 77%
acidente automobilistico
103( 50%) – Baço
99(48%) – Fígado
40(19%) – Renal
22(11%) – 2 órgãos
14(7%) – 3 órgãos acometidos
57 – Cirurgia imediata
149 – Tratamento conservador – HD estáveis
Tratamento
Causas de falência no tratamento conservador
•
•
•
•
•
•
•
•
Sangramento esplênico tardio
17
Sangramento renal tardio
3
Injúria pancreática
2
Síndrome compartimental abdominal 2
Laceração mesentérica
1
Lesão de alça
1
Laceração diafragmática
1
Laparotomia não terapêutica
6
Tratamento
Falência do tratamento conservador ( pacientes com lesão em
apenas 1 órgão)
TTO não específico
• Baço
• Rim
• Fígado
18(33)
2(11)
5(9)
(Reprinted) Arch. Surg vol138. Aug 2003
American Medical Associathion
TTO específico
15(28)
2(11)
0