Trauma Abdominal
Aspectos Gerais
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Trauma Abdominal
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Os sinais clínicos costumam ser discretos,
obscurecidos pela dor causada por lesões extraabdominais associadas ou mascaradas por TCE e/ou
uso de entorpecentes ou álcool.
Cerca de 20% dos pacientes com hemoperitôneo
agudo apresentam poucos achados clínicos por
ocasião da primeira abordagem.
Sinal patognomônico de trauma de segunda porção
do duodeno: ar retroperitoneal.
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Para fins do diagnóstico e tratamento do trauma , dividimos o
abdômem em 4 regiões:
Abdômen superior, parte recoberta pelo gradil costal, contendo
diafragma, fígado, baço, estômago e cólon transverso; o
diafragma pode chegar ao nível do 4º EIC durante a expiração;
portanto qualquer lesão abaixo da linha mamilar deve ser
suspeita de lesão mista tóraco-abdominal.
Abdômen inferior, contém o intestino delgado e a porção
restante do cólon intra-abdominal;
Retroperitônio, contendo aorta, VCI, pâncreas, rins, ureteres,
partes do cólon e duodeno (segunda porção); o
reconhecimento de lesões nesta região é particularmente difícil
pois é pouco acessível ao exame físico;
Pelve, contendo reto, bexiga, vasos ilíacos e, na mulher, a
genitália interna.
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Pode ser:
Fechado ou contuso (sem solução de
continuidade na parede abdominal) – ex.:
contusão de baço por acidente automobilístico;
Aberto ou penetrante (apresenta solução de
continuidade) – ex.: ferimentos por arma de
fogo ou arma branca..
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Avaliação – o mais importante não é o
diagnóstico específico de lesão existente, mas
sim a confirmação da existência de uma lesão
intra-abdominal.
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Deformidade do volante – atentar para lesões cardíacas, pulmonares ou de vísceras
intra-abdominais
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Exame físico :
Inspeção –inspecionar faces anterior e
posterior do abdômem, o tórax inferior e o
períneo, na busca de escoriações, lacerações e
ferimentos penetrantes;
Ausculta – ausência ou diminuição dos RHA
podem ser detectados, indicando possível
presença de sangue e/ou secreções digestivas
livres em cavidade abdominal.
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Percussão – verifica, de forma sutil, se existe dor à
descompressão brusca;
Palpação – busca de sinais de irritação peritoneal, dor
em topografia de órgãos lesados, etc.;
Toque retal- em traumas penetrantes pode detectar
sangue na luz intestinal, além de avaliar o tônus do
esfíncter anal, estimando a integridade da medula
espinhal; pode detectar ainda flutuação da próstata,
sinal de ruptura da uretra posterior;
Toque vaginal – podem ser identificadas lacerações
da vagina e espículas ósseas.
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Trauma Abdominal
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Sondagens – Sonda nasogástrica – esvazia o conteúdo
gástrico, prevenindo broncoaspiração; a presença de
sangue no aspirado sugere lesão no TGI alto; na
presença de fraturas da face, a sonda deve ser
introduzida por via oral, prevenindo lesões no SNC;
Cateterismo vesical – mede o débito urinário e
identifica hematúria macroscópica, sinal de trauma
urogenital; se houver sinais de lesão uretral (próstata
flutuante, hematoma perineal e/ou escrotal e sangue
no meato uretral), antes da sondagem deve ser
realizada uretrocistografia.
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Trauma renal
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Trauma renal
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Exames laboratoriais –
Coletar no momento do acesso venoso – tipagem
sanguínea, hemograma, parcial de urina, BHcG em
mulheres em idade fértil e, em alguns casos amilase.
Exames radiológicos – prioritários em trauma
fechado são:
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Rx coluna cervical em perfil,
Rx Tórax AP,
Rx da pelve
Rx Simples de abdômem em decúbito e ortostatismo, este
último na busca de pneumoperitôneo, borramento do psoas.
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Estudos diagnósticos especiais:
Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD): apresenta
98% de sensibilidade na detecção de sangramento
intraperitoneal;
Passos:
Sondagem vesical e nasogástrica (descompressão);
Antissepsia abdominal e anestesia local;
Abertura da pele, subcutâneo e aponeurose, por visão
direta;
Introdução de cateter de diálise em direção a pelve;
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Aspirar o catéter, se negativo para sangue, instilar
ringer lactato morno ou SF 0,9%, 10 ml/Kg de peso,
máximo de 1litro;
Deixar o líquido 5 a 10 min e permitir a drenagem;
Enviar ao laboratório se o sangue não for visível;
positivo se 100.000 hemácias/ml e acima de 500
leuc/ml. Nessas condições, indica-se a exploração
cirúrgica;
Resultado negativo não exclui lesões retroperitoneais,
perfurações de víscera oca ou ruptura diafragmática.
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Tomografia computadorizada: indicada para pacientes
estáveis, sem necessidade de cirurgia imediata. Pode não
detectar lesões gastrointestinais. É o método de eleição
diagnóstica no trauma .
Ecografia abdominal –realizada sempre que houver suspeita de
lesão intra-abdominal, podendo demonstrar ruptura de órgãos
maciços (fígado, baço, rins) e líquido livre em cavidade
peritoneal. Na sala de emergência, realizado pelo próprio
cirurgião, é denominado FAST (Focused Abdominal
Sonography in Trauma) e passou atualmente a substituir com
vantagem a LPD.
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Videolaparoscopia
diagnóstica: indicada em
lesões na região de transição
tóraco-abdominal e em
casos em que, apesar dos
métodos diagnósticos,
persista dúvida de lesão
intra-abdominal (penetração
na cavidade).
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Trauma Abdominal
Rx demonstrando múltiplos projéteis intra-abdominais
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Trauma Abdominal
Urografia Excretora demonstrando lesão renal D
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Trauma Abdominal
Arteriografia demonstrando pseudoaneurisma aórtico
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Trauma Abdominal
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Indicações para laparotomia:
Hipotensão com evidência de lesão abdominal (FAB ou FAF,
contusão com presença de sangue na LPD);
Peritonite – precoce ou tardia;
Hipotensão recorrente apesar de reanimação adequada;
Pneumoperitônio;
Ruptura diafragmática;
Perfuração intraperitoneal da bexiga à cistografia
Evidência à TC de lesão pancreática e do TGI e lesões
específicas do fígado, baço e/ou rim;
Estudos radiológicos do tubo digestivo superior ou inferior
com achados positivos;
Elevação persistente da amilasemia, com exame físico
abdominal compatível.
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Problemas especiais
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Trauma abdominal fechado:
As lesões são difíceis de avaliar e de diagnosticar;
A contusão abdominal por acidentes de veículos
resulta de alterações rápidas da velocidade, com
rupturas viscerais por impacto direto, forças de
cisalhamento ou explosão de alças fechadas. O
fígado, baço e rins são os órgãos predominantemente
atingidos na contusão abdominal.
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Trauma hepático
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Problemas especiais
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Diafragma – as lacerações por trauma fechado podem
ocorrer em qualquer parte, sendo mais aparentes a E;
a posição da sondanasogastrica pode revelar
lacerações do lado E, sendo sua presença acima do
diafragma patognomônica.
Duodeno – classicamente encontrada em motorista
intoxicado por álcool ou drogas, sem cinto de
segurança, envolvido em colisão frontal. Presença de
sangue no aspirado gástrico ou ar retroperitoneal no
Rx simples de abdômen devem levar à sua suspeita.
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Trauma Abdominal
Rx demonstrando ruptura diafragmática
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Problemas especiais
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Pâncreas – por compressão do órgão contra a coluna
vertebral; níveis de amilasemia persistentemente
elevadas perfazem a suspeita;
Intestino delgado – por desaceleração brusca, com
esgarçamento próximo a um ponto de fixação; a
presença de equimose linear transversal na parede
abdominal (sinal do cinto de segurança) ou evidências
de fratura anterior de vértebra lombar devem alertar
para sua possibilidade. Quando 50% ou mais da
circunferência da alça estiver lesada, é necessária a
ressecção e reanastomose da mesma.
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Problemas especiais
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Cólon e Reto:
Ocorrem em cerca de 10% das contusões abdominais
e em aproximadamente 20% dos ferimentos
penetrantes;
O segmento mais afetado é transverso;
Quando há contaminação fecal ou se o ferimento
apresentar mais de 6 hs de evolução deve-se proceder
exteriorização do ferimento (colostomia), se o
segmento for móvel, ou sutura do ferimento e
colostomia a montante.
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Problemas especiais
Lesão duodenal
Lesão pancreática
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Problemas especiais
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Objetos que provoquem empalamento não devem ser
retirados na sala do PS ou no atendimento préhospitalar, sendo sua retirada somente realizada na
sala cirúrgica, devido ao risco de sangramento e/ou
liberação de secreção gastrointestinal e morte.
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Eviscerações não devem ser reduzidas, somente na
sala cirúrgica, devido aos mesmos riscos expostos
acima; deve-se somente proteger as vísceras expostas
com compressas embebidas em soro estéril morno.
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Trauma Abdominal
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O tratamento dos traumas fechados e penetrantes do abdômem
inclui:
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Restabelecer as funções vitais e melhorar a perfusão e a
oxigenação teciduais (A,B,C,D E);
Delinear o mecanismo do trauma;
Manter sempre uma atitude de suspeita em relação a possíveis
lesões ocultas de vasos e de órgãos retroperitoneais;
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Buscar alterações dos achados clínicos através da repetição
meticulosa do exame físico;
Selecionar os testes diagnósticos especiais de acordo com a
necessidade e realizá-los com mínima perda de tempo;
Reconhecer precocemente a necessidade de abordagem
cirúrgica.
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