For official use / Só para uso oficial
Membership number / Numero Membro
Rua Pereira Marinho, 15 - Sommershield - Maputo - Mozambique - C.P 169 * Tel
+ 258 21 48 63 22 - Fax + 258 21 48 63 18 * Emergency +25 84 124 * 82 124
E-mail [email protected] - *www.mediplusmz.com
Group Application / Grupo Aplicação
Please attach copies of you and your dependents' ID documents or passports / Por favor anexa as respectivas copias dos
documentos de identificação do membro principais e seus dependentes (BI, passaporte ou DIRE)
1. Date of enrollment / Data de Inscrição
y
y
y
y
m
m
F
M
2. Details of applicant / Dados Pessoais do aplicante
Title /
Titulo
Mr. / Sr.
Mrs. /
Sra.
Ms / Ms
Dr. /
Dra.
Prof
Dire/Passport number / No
de BI/ Passaporte
Surname /
Initials / Iniciais
Apelido
First names /
Gender / Sexo
Nomes
Marital status /
Estado Civil
Date of birth / Data de
Nascimento
Language /
Lingua
y
English / Inglês
y
m
Portuguese /
Português
m
d
Other / Outros
d
Specify /
Especifica
3. Contact details of applicant / Contacto detalhado do aplicante
Postal address /
Caixa Postal
Tel. No.
Fax No.
Cell No.
Email
Residential /
Residência
4. Details of employer / Detalhes da Empresa
Name of employer / Nome
de Empresa
Address of employer /
Local de trabalho
Email
Contact person / Pessoa a
Contactar
Tel. No.
d
d
5. Banking details for credits payable to member / Debit order authorization/ Dados bancários para
efeitos de reembolsos / Autorização de débito à ordem
Membership fees are invoiced in advance on the 25th of the previous month. Fees must be settled by no later than the 5th of each
month. / As taxas do prêmio são facturadas adiantadas no dia 25 do mês precedente. As taxas devem ser liquidadas o mais tardar
até dia 5 de cada mês.
I hereby authorize Mediplus to recover the applicable monthly subscription payable by me by debit order from my bank account as
from the date of enrolment as indicated above. I further authorize Mediplus to, should it be necessary, increase or decrease the
subscription and recover the amended amount, or any subscription in arrears, from my bank account. / * Eu autorizo à Mediplus a
descontar a quota mensal através de ordem de débito à minha conta bancária. Autorizo, caso necessário, à Mediplus a reaver o
aumento, diminuição e/ou dívidas em atraso da quota da minha conta bancária.
Name of Bank / Nome do
Branch code/
Código de
Banco
Branch /
Localidade
Currency / Moeda
Type of account / Tipo de
Savings
Conta
/ Ordem
Cheque / Cheque
USD
MZN
Transmission /
Transferência
Account number / Número
de Conta
Name and surname of account holder / Nome
e apelido do titular da conta
Signature of account holder / Assinatura do
titular da conta
6. Choice of benefit option (choose one benefit option by marking an "X" in the appropriate box /
Opção de beneficios (escolha uma opção marcando um "X")
Vital
Plus
Plus 1
Plus 2
Plus 3
Multi
Plus
7. Details of dependants you wish to register / Detalhes dos dependentes a registrar
The following dependants of a member can be registered: / Os seguintes dependentes do membro podem ser registrados por:
Surname / Apelido
Full first names / Nomes
Gender / Sexo
m
f
m
f
m
f
m
f
m
f
m
f
m
f
m
f
m
f
m
f
Dire/Passport /
Date of Birth /
Documento de
Identificação
Data de
nascimento
Relation to
member / Relação
c/ membro
10. Conditions of membership and declaration of applicant / Condições de adesão e declaração do
aplicante
1. I am familiar with the conditions and benefits of my chosen benefit option and the Rules of Mediplus, and I undertake to abide by
the Rules. / Estou de acordo com as condições e beneficios da opção escolhida e das regras da Mediplus e, comprometo-me a
respeitar-las.
2. I declare that the information provided in this application for membership is accurate and complete. I understand that any false
declaration or omission of information may result in the termination of my membership and that of my dependant's or any other
measures which Mediplus, in its sole discretion, may decide to take, subject to appeal procedures. / Declaro que a informação
fornecida nesta ficha de adesão é precisa e completa. Tenho consciência que qualquer declaração falsa ou omissão de
informação pode resultar na terminação da minha adesão e dos meus dependentes ou outras medidas que a Mediplus, a sua
propria discrição,pode decidir tomar.
3. I am aware that a general and/or condition-specific waiting period and a late-joiner penalty may be imposed on my membership
and that of my dependant's. / Estou ciente que uma condição geral ou especifica de um periodo de espera ou penalidade de adesão
atrasada pode ser imposta a minha adesão e as dos meus dependentes nos termos da Mediplus.
4. I give permission that my medical doctor or any person who is in possession of information about my health status and/ or that of
my dependant's my make such information available to Mediplus and its contracted third parties, on condition that such information
will be treated confidentially at all times. / Eu dou permissão ao meu médico ou outra pessoa que esteja em posse de informação
sobre meu estado de saúde e/ou dependentes, disponibilize à Mediplus e aos seus contratados, na condição que a minha
informação seja sempre tratada confidencialmente.
5. I understand that the information contemplated in paragraph 4 will only be used for the purposes as set out in Mediplus's
confidentiality statement ( on this application form) and that any deviation will be regarded as a breach of confidence. Should
Mediplus wish to use the information for any other purpose, Mediplus must first obtain my approval. / Estou ciente que a informação
contemplada no parágrafo 4 seja somente usado nas causas enunciadas na declaração confidencial (nesta ficha de aplicação) e
que qualquer deviação será considerado uma violação de confiança. Caso, a Mediplus queira usar essa informação para quaisquer
fins, deverá obter primeiro a minha aprovação.
6. I am responsible for paying the monthly subscription fees to Mediplus by no later than the last workday of any given month. / Eu
sou responsável pelos pagamentos mensais das quotas da Mediplus não mais tardar que no último dia de trabalho de qualquer
mês.
7. I undertake to notify Mediplus in writing should there be any changes in my health status or that of my dependant's after my
application for membership has been submitted but not yet finalized. / Comprometo-me a notificar por escrito à Mediplus, se houver
quaisquer modificações no meu estado de saúde e/ou dos meus dependentes, mesmo depois da entrega da minha aplicação
enquanto esta não esteja concluída.
8. I undertake to notify Mediplus in writing should there be any changes in my personal details and/ or banking details. / Comprometome a notificar a Mediplus por escrito se houver quaisquer modificações nos meus dados pessoais e/ou detalhes bancários.
9. I agree that all my telephone conversations and/ or that of my dependant's with Mediplus and/ or its contracted third parties may
be recorded and that all information contained in such conversations will form part of Mediplus's records. / Eu concordo que todas as
minhas conversas telefonicas e/ou dos meus dependentes com Mediplus e/ou seus contratados possam estar a ser gravadas e,
que a informação contida nessas conversas farão parte dos arquivos da Mediplus.
Signature of applicant / Assinatura do aplicante
Date / Data
11. Broker detail / Empresa e declaração do corrector
Name of broker / Nome do
corrector
Signature of broker / Assinatura do corrector
Date / Data