For official use / Só para uso oficial
Membership number / Numero Membro
Rua Pereira Marinho, 15 - Sommershield - Maputo - Mozambique - C.P 169 * Tel
+ 258 21 48 63 22 - Fax + 258 21 48 63 18 * Emergency +25 84 124 * 82 124
E-mail [email protected] - *www.mediplusmz.com
Application to add dependants /
Aplicação
de dependentes
Please attach copies of you and your dependents' ID documents or passports / Por favor anexa as respectivas copias dos
documentos de identificação do membro principais e seus dependentes (BI, passaporte ou DIRE)
1. Date of enrollment / Data de Inscrição
y
y
y
y
m
m
F
M
d
d
2. Details of applicant / Dados Pessoais do aplicante
Title /
Titulo
Mr. / Sr.
Mrs. /
Sra.
Ms / Ms
Dr. /
Dra.
Prof
Dire/Passport number / No
de BI/ Passaporte
Surname /
Initials / Iniciais
Apelido
First names /
Gender / Sexo
Nomes
Marital status /
Estado Civil
Date of birth / Data de
Nascimento
Language /
Lingua
y
English / Inglês
y
m
Portuguese /
Português
m
d
Other / Outros
d
Specify /
Especifica
3. Contact details of applicant / Contacto detalhado do aplicante
Postal address /
Tel. No.
Caixa Postal
Fax No.
Cell No.
Email
Residential /
Residência
4. Details of dependants you wish to register / Detalhes dos dependentes a registrar
The following dependants of a member can be registered: / Os seguintes dependentes do membro podem ser registrados por:
Surname / Apelido
Full first names / Nomes
Gender / Sexo
m
f
m
f
m
f
m
f
m
f
m
f
Dire/Passport /
Date of Birth /
Documento de
Identificação
Data de
nascimento
Relation to
member / Relação
c/ membro
5. Medical questionnaire / Questionário médico
This questionnaire should be completed in respect of all the persons indicated on the application form. Accuracy is of the utmost importance, as it influences the conditions of
membership. If all questions are not answered with "Yes" or "No", or if you fail to provide details in questions answered "Yes" the questionnaire will be considered incomplete and will be
returned to you for completion. Please note that ALL the questions must be answered. / Este questionário deve ser completado de acordo com todas pessoas indicadas na ficha de
inscrição. A precisão é de extrema importância, já que influencia nas condições de inscrição. Se todas as perguntas não forem respondidas com "Sim" ou "Não", ou errem em providenciar
detalhes em questões respondidas com "Sim", o questionário será considerado incompleto e será lhe devolvido para completar. Por favor, note que todas a questões devem ser respondidas.
Has ANY person indicated on the application form suffered from, or received treatment/ a consultation for any of the following medical conditions, illnesses or disorders at ANY time?
(Disorder shall mean affection or condition or illness.) / Alguém mencionado na aplicação alguma vez sofreu de/ ou teve tratamento/consulta para qualquer das seguintes condições médicas,
doenças ou enfermidade? (enfermidade pode ser infecção ou doença.)
Should the space available be insufficient, additional information must please be provided on a separate page. / Se o espaço providenciado for insuficiente, informação adicional deve ser
apresentado numa folha a parte.
Medical conditions, illnesses or disorders /
Condições médicas, doenças ou disordem?
1. Any disorder of the neurological system (brain,
spinal cord, epilepsy, tremors, paralysis,
weakness, stroke, etc.)? / Qualquer enfermidade do
sistema neurológico (cérebro,espinha dorsal,
epilepsia, tremores,paralisia, fraqueza, apoplexia,
etc.)?
Mark with an "X" /
Marque com um "X"
Yes / Sim No / Não
2. Any disorder of the skeletal and muscle
system (joints, back, rheumatism, spinal column,
muscle weakness, osteoporosis, gout, arthritis,
etc.)? / Qualquer doença do sistema esquelético e Yes / Sim No / Não
muscular (articulação,costas, reumatismo,espinha
dorsal,fraqueza
muscular,osteoporose,gota,artrite,etc.)?
3. Any disorder of the stomach, intestines, liver or
other abdominal organ (heartburn, ulcer, infection,
hernia, jaundice, irritable bowel syndrome, etc.)? /
Qualquer doença estomacal, intestinal, do figado ou Yes / Sim No / Não
outro órgão na àrea abdominal
(azia,ulcera,infecção,hérnia, icterícia,síndroma de
irritação intestinal,etc.)?
4. Any disorder of the kidneys, bladder, or genital
organs (kidney stones, infections, dialysis,
Yes / Sim No / Não
malformations, etc.)? / Qualquer doença dos
rins,vesícula, órgãos reprodutivos(rins,diálise,
malformação,etc.)?
Last date on which medical
Illness/ condition/ disorder
advice, care or treatment was
and nature of treatment /
Name(s) of patient(s) / received / Ultimo dia em que
Nome(s) dos pacientes
recebeu conselho médico,
diagnóstico, cuidado ou
tratamento
Doença/condição/
enfermidade e tipo de
tratamento
Medication used for the
treatment of the condition /
Medicação usada para
tratamento da doença
5. In the case of female applicants, is any
applicant indicated on this form pregnant? / Em
caso de aplicantes femininas, alguma encontra-se
grávida?
6. Any lung disorder (asthma, infections,
shortness of breath, emphysema, etc.)? / Qualquer
doença pulmonar (asma,
infecções,dispnéia,enfisema,etc.)?
Yes / Sim No / Não
Yes / Sim No / Não
7. Heart or circulatory problems (high blood
pressure, chest pain, pacemaker, coronary artery
Yes / Sim No / Não
disease, etc.)? / Coração ou problemas
circulatórios (tensão alta,dores do peito,estimulador
cardíaco, doença de artéria coronária,etc.)?
8. Diabetes (Sugar disease)? / Diabetes ?
Yes / Sim No / Não
9. High cholesterol? / Colesterol alto?
Yes / Sim No / Não
10. Other chronic disease(s)? / Outras doenças
crónicas?
11. Haemophilia (blood clotting disorder)? /
Hemofilia(anomalia do sangue por uma demora ou
falta de coagulação originando hemorragia)?
12. Any premalignant condition? / Qualquer
estado/condição pré-cancerosa ?
13. Any type of cancer (leukaemia, lymphoma,
tissue specific cancers, etc.)? / Qualquer tipo de
cancro?(leucemia, linfoma, cancros especificos de
pele,etc.)?
14. Any psychiatric condition (depression, stress,
panic attacks, etc.)? / Qualquer problema
psiquiátrico (depressão, estresse, pânico,
ataques,etc.)?
15. Any eye disorder (defective vision, cataracts,
glaucoma, retinitis, etc.)? / Qualquer doença ocular
(visão defeituosa/ deficiente, cataratas, glaucoma,
retinite, etc) ?
16. Hernias of any nature (break in abdominal
wall, hiatus hernia, etc.)? / Qualquer problemas de
hérnia(quebra na parede abdominal, hérnia de
hiato,etc.)?
Yes / Sim No / Não
Yes / Sim No / Não
Yes / Sim No / Não
Yes / Sim No / Não
Yes / Sim No / Não
Yes / Sim No / Não
Yes / Sim No / Não
17. Any other metabolic disease (porphyria,
lactose intolerance, vitamin D deficiency, etc.)? /
Qualquer outra doença metabólica(porfiria,
intolerância á lactose, deficiência de vitamina
D,etc.)?
Yes / Sim No / Não
18. Any substance dependency (alcohol, drugs,
anabolic steroids, etc.)? / Qualquer dependência
Yes / Sim No / Não
(alcool, drogas, esteroides anabólicos, etc.)?
19. Any disorder of the ears/ nose/ throat (ear
discharge, recurrent infection, tonsillitis, etc.)? /
Qualquer doença de ouvidos/nariz/ garganta
(infecções recorrentes, tonsilitis, etc.)?
20. Any abnormality in the results of previous
medical tests/ examinations? / Qualquer resultado
de anormalidade de testes/exames médicos
anteriores?
21. Has any person indicated on this application
form ever been diagnosed with, treated or
managed for any condition or disorder not
mentioned in the medical questionnaire, or has
he/ she consulted a medical practitioner for any
condition or disorder not mentioned in the
questionnaire? / Alguém indicado nesta ficha foi
Yes / Sim No / Não
Yes / Sim No / Não
Yes / Sim No / Não
alguma vez diagnosticado com/ ou tratado para
alguma doença não mencionada neste questionário
médico ? Ou ele/ela consultou algum médico para
qualquer problema ou doença não mencionada no
questionário?
22. Are any person indicated on this application
scheduled for any medical test/ examination/
operation/ hospitalization or awaiting test results
in respect of any of the above conditions or
disorders? / Alguem indicado nesta ficha de
Yes / Sim No / Não
inscrição foi-lhe marcado algum
teste/exame/operação/hospitalização médica ou
aguarda resultados de testes em relação a qualquer
dos problemas ou doenças acima indicadas?
23. Do you use any medicine on a regular basis
(including medicine bought without prescription? If
Yes / Sim No / Não
"Yes" please indicate. / Usa algum medicamento
regularmente (incluindo medicamentos comprados
sem prescrição)? Se "Sim" por favor indique.
Please note that this medical questionnaire does not constitute an application to register medication for chronic medicine benefits. Should you need to obtain authorization for chronic
medicine benefits, please phone Mediplus to obtain an application form for chronic medicine benefits. / Por favor, note que este questionário médico não constitui registo para beneficios de
medicamentos crónicos. Caso precise obter autorização para beneficios de medicamentos crónicos, por favor entre em contacto com a Mediplus, para obter uma ficha de inscrição para
beneficios de medicamentos crónicos.
6. Conditions of membership and declaration of applicant / Condições de adesão e declaração do
aplicante
1. I am familiar with the conditions and benefits of my chosen benefit option and the Rules of Mediplus, and I undertake to abide by
the Rules. / Estou de acordo com as condições e beneficios da opção escolhida e das regras da Mediplus e, comprometo-me a
respeitar-las.
2. I declare that the information provided in this application for membership is accurate and complete. I understand that any false
declaration or omission of information may result in the termination of my membership and that of my dependant's or any other
measures which Mediplus, in its sole discretion, may decide to take, subject to appeal procedures. / Declaro que a informação
fornecida nesta ficha de adesão é precisa e completa. Tenho consciência que qualquer declaração falsa ou omissão de
informação pode resultar na terminação da minha adesão e dos meus dependentes ou outras medidas que a Mediplus, a sua
propria discrição,pode decidir tomar.
3. I am aware that a general and/or condition-specific waiting period and a late-joiner penalty may be imposed on my membership
and that of my dependant's. / Estou ciente que uma condição geral ou especifica de um periodo de espera ou penalidade de adesão
atrasada pode ser imposta a minha adesão e as dos meus dependentes nos termos da Mediplus.
4. I give permission that my medical doctor or any person who is in possession of information about my health status and/ or that of
my dependant's my make such information available to Mediplus and its contracted third parties, on condition that such information
will be treated confidentially at all times. / Eu dou permissão ao meu médico ou outra pessoa que esteja em posse de informação
sobre meu estado de saúde e/ou dependentes, disponibilize à Mediplus e aos seus contratados, na condição que a minha
informação seja sempre tratada confidencialmente.
5. I understand that the information contemplated in paragraph 4 will only be used for the purposes as set out in Mediplus's
confidentiality statement ( on this application form) and that any deviation will be regarded as a breach of confidence. Should
Mediplus wish to use the information for any other purpose, Mediplus must first obtain my approval. / Estou ciente que a informação
contemplada no parágrafo 4 seja somente usado nas causas enunciadas na declaração confidencial (nesta ficha de aplicação) e
que qualquer deviação será considerado uma violação de confiança. Caso, a Mediplus queira usar essa informação para quaisquer
fins, deverá obter primeiro a minha aprovação.
6. I am responsible for paying the monthly subscription fees to Mediplus by no later than the last workday of any given month. / Eu
sou responsável pelos pagamentos mensais das quotas da Mediplus não mais tardar que no último dia de trabalho de qualquer
mês.
7. I undertake to notify Mediplus in writing should there be any changes in my health status or that of my dependant's after my
application for membership has been submitted but not yet finalized. / Comprometo-me a notificar por escrito à Mediplus, se houver
quaisquer modificações no meu estado de saúde e/ou dos meus dependentes, mesmo depois da entrega da minha aplicação
enquanto esta não esteja concluída.
8. I undertake to notify Mediplus in writing should there be any changes in my personal details and/ or banking details. / Comprometome a notificar a Mediplus por escrito se houver quaisquer modificações nos meus dados pessoais e/ou detalhes bancários.
9. I agree that all my telephone conversations and/ or that of my dependant's with Mediplus and/ or its contracted third parties may
be recorded and that all information contained in such conversations will form part of Mediplus's records. / Eu concordo que todas as
minhas conversas telefonicas e/ou dos meus dependentes com Mediplus e/ou seus contratados possam estar a ser gravadas e,
que a informação contida nessas conversas farão parte dos arquivos da Mediplus.
Signature of applicant / Assinatura do aplicante
Date / Data
7. Broker detail / Empresa e declaração do corrector
Name of broker / Nome de
casa do corrector
Signature of broker / Assinatura do corrector
Date / Data
8. Notes / Notas