Stents farmacológicos e diabetes
Constantino González Salgado
Hospital Pró Cardíaco
Realcath-RealCordis
HUPE-UERJ
DM – analisando o problema
• O Diabetes Mellitus é doença sistêmica de elevada
prevalência e encontra-se em progressão.
• Não é uma doença isolada, ocorre em associação
com hipertensão, dislipidemia, dç vascular cerebral
e periférica, insuficiência renal e outros disturbios
metabólicos.
Boden,WE e Taggart,DP. N Eng J Med360:24; 270-72
DM – analisando o problema
• 75% dos óbitos em diabéticos são por DAC.*
• Diabetes é preditor independente de eventos.**
• Maior mortalidade.***
• Têm piores resultados de revascularização
( ATC e RM) em relação aos não DM.***
* Laaksom et al. Diabetes 48:937-42
** OASIS Registry. Circulation 2000;102:1014-19
***BARI 2D. N Engl J Med 2009;360:2503-15
DM – aspectos angiográficos
• Doença difusa e distal.
• Vasos de calibre reduzido.
• Doença multiarterial.
• Acometimento frequente do TCE.
• Pobreza de colaterais.
• Disfunção ventricular.
Hammond et al. JACC 2000(36):355-65
DM – histopatologia
• Disfunção endotelial.
• Maior incidência de placas lipídica ￫ predispõe a
ruptura.
• Aterosclerose acelerada e mais agressiva.
• Maior hiperplasia neointimal.
• Reestenose oclusiva.
• Acometimento macro e microvascular.
• Maior trombogênese.
Tousek P et al.Eurointerv 2009;4:588-92
Hammond et al. JACC 2000(36):355-65
Intervenção em diabéticos
“Diabetes é reconhecida como a
única variável clínica com poder
independente para a ocorrência de
maiores taxas de reestenose.”
Mattos et al. Arq Bras Cardiol 2008;91(6 supl.1):1-58
Intervenção em diabéticos
Reestenose e eventos
Stents
Farmacológicos
???
ATC por balão
ATC com
Stents
(POBA)
± deaté
25 62%*
a 42%**
* Van Belle e, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:476-85
**Mattos et al. Arq Bras Cardiol 2008;91(6 supl.1):1-58
Stents
farmacológicos X convencionais
Sirolimus
Paclitaxel
Zotarolimus
Everolimus
Biolimus
↓ da reestenose binária
↓ da revascularização da lesão
↓ da perda luminal tardia
Eventos
Impacto dos SF em diabéticos
Pacientes diabéticos
10 estudos controlados
Reestenose intra Stent
Reestenose no
segmento
Revascularização da
lesão alvo
Eventos cardíacos
maiores
Settler et al. Heart 2006;92
Adaptado www. tctmd.org
Diretrizes
SBHCI/SBC 2008
“Os resultados dos estudos justificam a
indicação primária e mandatória desses
dispositivos em pacientes diabéticos
submetidos a ATC, desde que apresentem
Recomendação
Evidência de
condições
clínicas para a/ administração
terapia antiplaquetária pelo período mínimo
de um ano”
IA
Mattos et al. Arq Bras Cardiol 2008;91(6 supl.1):1-58
Intervenção em diabéticos
Revascularização
Cirúrgica X percutânea
Revascularizaçao
o que aprendemos?
6 estudos randomizados com pacientes diabéticos
seguimento de 5 anos – 499 pc randomizados
Pc sobreviventes/ total Pc
Total
ATC
CRM
188/233
220/266
Diferença de risco (95% IC)
↑sobrevida com CRM ↑ sobrevida com ATC
Mortalidade em 5 anos: ATC 19,3% x CRM 17,3%. P= NS
Hlatky MA, et al. Ann Int Med 2007
Adaptado www. tctmd.org
Revascularizaçao
o que estamos aprendendo?
•CARDIA- sirolimus
•SYNTAX -paclitaxel
•BARI 2D -paclitaxel
•FREEDOM-sirolimus/ paclitaxel/ abcximab
(em andamento)
Revascularizaçao
o que aprendemos?
CARDIA
Evolução de 1 ano
CRM = 245
ATC = 251#
#29% de convencionais
#71% de sirolimus
Não demonstrou a não inferioridade
Óbito
IAM não fatal
AVC não fatal
Kapur A. ESC 2008
Adaptado www. tctmd.org
Multiarteriais e TCE
Evolução conforme o estado do perfil glicêmico
Não demonstrou a não inferioridade
25% de DM
↑ de re-intervenções
Escore angiográfico
Diabetes (tto medicamentoso)
Não diabético
SYNTAX Trial. N Eng J Med 2009;360:961-72
Adaptado www. tctmd.org
DMNID– terapia otimizada
BARI 2 D
• 2368 pac com DAC estável – 5 anos.
• Clínico (hipog. X insulina) X RM (ATC e
CRM).
• Não foi desenhado para comparar ATC e
CRM.
• Não houve ≠ entre RM e tto clínico.
• CRM apresentou menos eventos.
• 34,7% de Stents farmacológicos.
BARI 2D. N Engl J Med 2009;2503-15
Intervenção em diabéticos
E a trombose de Stents ?
Trombose
Stents Farmacológicos
•DM é fator de risco independente
de trombose.
•Maior risco em ID.
•Evento relativamente raro.
• ATC de multiplos vasos↑o risco.
•A extensão da dupla terapia
anti-plaquetária pode ↓ o risco.
Machecourt J et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:501-8
Adaptado www. tctmd.org
Como melhorar os resultados?
• Implante ótimo de Stents (IVUS).
• Tratar as lesões ou segmentos com
isquemia comprovada (Cintilo, FFR,IVUS).
• Buscar a revascularização mais completa
possível (ATC ou CRM).
• ATC com aderência a tienopiridínicos.
• Otimizar ao máximo o tto clínico.
• Individualizar e compartilhar a decisão.